«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» icon

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Смотрите также:
1   2   3   4

Методы исследования

^ Суточное мониторирование АД у беременных выполняли прибором фирмы "Shiller" в амбулаторных условиях на 10-11, 21-22 и 32-33 неделях беременности. АД измеряли в стандартном режиме с интервалами в дневные часы 15 мин, в ночное время – 30 мин. Рассчитывали средние за сутки, день и ночь цифры систолического и диастолического АД. Степень ночного снижения АД, или суточный индекс (СИ), определяли как соотношение разницы дневного и ночного АД к дневному АД, выраженное в %. Для характеристики вариабельности АД использовали показатель стандарта отклонения (Std) систолического и диастолического АД. Временной гипертонический индекс (ВИ), или нагрузка давлением, рассчитывали для суточного систолического и диастолического АД в процентах. Суточное мониторирование АД у пациенток с АГ репродуктивного и менопаузального возрастов осуществляли портативным прибором фирмы “Meditech”.

Для оценки вариабельности сердечного ритма у женщин репродуктивного возраста проводили мониторирование ЭКГ по Холтеру, использовали прибор фирмы "Shiller". При анализе оценивали ЧСС, нарушения ритма и проводимости, динамику сегмента ST, показатели вариабельности сердечного ритма. Рассматривалась совокупность последовательных временных промежутков – интервалов RR. Для статистической характеристики использовали следующие показатели: SDNN, мс – стандартное отклонение всех NN-интервалов; SDANN, мс - стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDNN индекс, мс – среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; rMSSD, мс – квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами; pNN50, % – количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, в течение всей записи, деленное на общее число NN-интервалов.

^ Исследование структурно-функционального состояния сердца проводилось эхокардиографическим методом в М-, В-режиме и допплеровских режимах в стандартных позициях по общепринятой методике Feigenbaum A. (1986). Анализировались средние значения: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Определяли конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО), минутный объем (МО), ударный объем (УО). Всем больным определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона. Исследование диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсно-волновой допплерографии [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.Devereux (1977 г.). Полученные объемные показатели и массы миокарда ЛЖ соотносили к площади поверхности тела и вычисляли индекс массы миокарда (ИММ), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ). Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали при значениях выше 110 г/м2 [Mancia G. et al, 2007]. Ремоделирование миокарда оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ – отношению суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ. У женщин репродуктивного возраста, в соответствии с последними рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии, за норму принимали ОТС<0,42 [Lang RM et al, 2006]. У пациенток постменопаузального возраста за норму считали показатель ОТС<0,45 [Ganau A., Devereux RB. еt al. 1992]. Выделяли следующие типы ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС (< 0,45). Рассчитывали показатели общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

^ Эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) оценивали в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии с использованием ультразвука высокого разрешения [Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J et al.2002]. Диаметр плечевой артерии измеряли через 60 сек после реактивной гиперемии. Показатели сравнивали с исходными данными. ЭЗВД оценивали как процент прироста диаметра сосуда. При ЭЗВД менее 10% судили о вазомоторной эндотелиальной дисфункции.

Тредмилметрия проводилась по протоколу Bruce, со ступенчатым наращиванием нагрузки каждые 3 мин путем увеличения скорости и угла движения ленты, оценивали продолжительность теста, максимальное значение ЧСС, АД, продолжительность восстановительного периода. Физическая работоспособность характеризовалась метаболическими единицами (МЕТ). Пробу считали отрицательной при достижении субмаксимальной величины ЧСС (85% от расчетной) без признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

^ Лабораторное исследование проводили с помощью автоматических анализаторов, определяли общий холестерин (ОХЛ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), глюкозу натощак, мочевую кислоту, а также креатинин, мочевину, аланинаминотрасферазу (АлАТ), аспартатаминотрасферазу (АсАТ), калий, натрий, билирубин, гликированный гемоглобин (НвАс1). Уровень инсулина определялся с помощью метода иммуноферментного анализа, степень резистентности тканей к инсулину оценивалась с использованием индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR).

^ Исследование когнитивной функции у пациенток с АГ менопаузального возраста проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), или «мини-ментального теста», и теста «рисования часов». Результат MMSE - теста получали путем суммации баллов по каждому из 30 вопросов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Тест «рисования часов» проводили с целью диагностики зрительно-пространственных нарушений. Пациентке предлагалось самостоятельно нарисовать круг – циферблат часов, поставить 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие время по заданию врача. Результаты оценивали количественно по 10-балльной шкале [В.В.Захаров, 2005].

Для оценки качества жизни пациенток использовали ^ Визуально-Аналоговую Шкалу (ВАШ) с определением женщиной состояния своего здоровья на отрезке линии от 0% (самое плохое здоровье) до 100% (идеальное здоровье).

^ Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows”. Для предоставления данных использовали показатели: среднее значение, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, либо медиану и интерквартильный размах, проценты и частоты. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для выявления отличий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент корреляции считали достоверным и значимым при р < 0,05. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Фаза I. При проведении популяционного наблюдательного исследования соматической заболеваемости беременных, состоящих на учете в нескольких женских консультациях г. Москвы в 1995, 2000 и 2008 годах, была выявлена тенденция роста распространенности АГ с 8% до 10,7% (Таблица 5). Отмечено достоверное увеличение в 2008 году среднего возраста беременных. Пациентки с АГ во все годы наблюдения были старше в сравнении с другими участницами исследования. Это соответствует эпидемиологическим данным. Как известно, эссенциальная АГ редко манифестирует у женщин моложе 30 лет [Кушаковский М.С., 1995; Шальнова С.А., 2005]. К 2008 году отмечалось изменение соотношения перво- и повторнородящих беременных в пользу последних. Средние показатели ИМТ беременных достоверно не менялись, однако к 2008 году увеличилась доля женщин, страдающих ожирением. Отмечался рост распространенности соматической патологии у беременных, трехкратное увеличение патологии щитовидной железы, хронических заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта. Статистически значимо возросла частота анемического синдрома. Соматическая патология была выявлена у подавляющего числа участниц исследования. Количество беременных, признанных практически здоровыми, в 2008 снизилось до 1,7% (P<0,001).

Таблица 5

^ Распространенность АГ при беременности, демографические показатели и сопутствующая соматическая патология у беременных

Параметр

Беременные

Р

1995 год

(n=486)

2000 год

(n=532)

2008 год

(n=525)

АД ≥ 140/90 мм рт.ст., абс.(%)

39(8,0)

50(9,4)

56(10,7)

* NS; ** NS; *** NS

Средний возраст, M±SD лет

25,4± 5,6 (17-41)

25,9±5,4 (16-43)

28,1± 5,1 (17-46)

* NS; ** p<0,001; *** p<0,001

Средний возраст пациенток с АГ против беременных-нормотоников, лет

28,6±6,1

vs

24,9±5,3

p<0,001

28,5±6,3

vs

25,2±5,0

p<0,001

29,1±4,4

vs

27,7±5,2

p<0,001




Паритет родов, абс.(%) I

II

III

>III


347 (71,4)

122 (25,1)

17 (3,5)

0


431 (81,0)

74 (13,9)

25 (4,7)

2 (0,4)


333 (63,4)

166 (31,6)

18 (3,4)

8 (1,5)


* 0,03; ** 0,0000; *** 0,007

ИМТ, M±SD кг/м²

23,7± 4,1

23,8±5,0

22,7± 3,7

* NS; ** p<0,05; *** p<0,05

Заболевания эндокринной системы:


нарушение жирового обмена, абс.(%)


15 (3,1)


5 (1,0)


22 (4,2)


12(2,3)


60 (11,4)


17 (3,2)


* 0,37; ** 0,000;*** 0,000

* 0,13; **0,3; *** 0,02

Анемия, абс.(%)

113(23,3)

173(32,5)

195(37,1)

* 0,001; ** 0,1; *** 0,000

Заболевания системы органов дыхания, абс.(%)

22 (4,5)

30 (6,4)

76 (14,5)

* NS; ** 0,000; *** 0,000

Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс.(%)

29 (6,0)

50 (9,4)

99 (18,9)

* 0,04; ** 0,000; *** 0,000

Заболевания мочевыделительной системы, абс.(%)

95 (19,3)

77 (14,5)

45 (8,6)

*0,03; **0,003; ***0,000

Преэклампсия, абс.(%)




30(5,6)

50(9,5)

**0,04

Примечание: * - достоверность различий между группами 1995 и 2000 гг, **- между 2000 и 2008 гг, *** - между 1995 и 2008гг., ИМТ – индекс массы тела

Ухудшение соматического статуса беременных за период наблюдения ассоциируется с увеличением частоты осложнений беременности, в частности, с ростом распространенности ПЭ.

Полученные нами результаты согласуются с динамикой показателей заболеваемости беременных по России за последние десятилетия [Суханова Л.П. и соавт., 2007]. Рост соматической патологии, в определенной степени закономерный в условиях увеличения возраста беременных, сопровождается нарастанием акушерской и перинатальной заболеваемости. Становится очевидной необходимость принятия мер по борьбе с патологией гестационного периода, ряда профилактических программ для молодых женщин на этапе планирования беременности.

Фаза II. В проспективном исследовании изменений структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса в гестационный период у пациенток с различными формами АГ участвовали 519 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (Таблица 1). Возраст и антропометрические данные группы женщин с физиологически протекающей беременностью (ФБ) и группы практически здоровых небеременных женщин достоверных статистических различий не имели. Возраст и ИМТ исходно в группе ГАГ также были сопоставимы с данными у женщин с ФБ. В группе ГБ, симптоматической АГ, ПЭ и ХАГ+ПЭ пациентки были старше по возрасту, ИМТ исходно у них был повышен. В группе ПЭ доля первородящих женщин была наибольшей. В группах ХАГ и ХАГ+ПЭ отмечалось достоверно большее число женщин, имевших на момент исследования вторую и последующие беременности. Отягощенная наследственность по АГ максимально часто встречалась у беременных с ГБ (37%). В группе ФБ и практически здоровых небеременных женщин наследственная предрасположенность по АГ отмечалась только у 4% и 6% участниц исследования, соответственно. Течение беременности пациенток с ГБ осложнилось развитием ПЭ у 68 (32%) женщин. В группе пациенток ХАГ и хроническим пиелонефритом, ПЭ была диагностирована у 46 (52,3%) беременных. Ни у одной пациентки с ХАГ не проводилась постоянная антигипертензивная терапия, нерегулярно применяли различные антигипертензивные препараты 28% женщин.

^ Динамика показателей суточного профиля АД при различных формах АГ представлена в Таблице 6. При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ регистрировался повышенный уровень АД и его вариабельность на протяжении всего гестационного периода. Динамика суточного профиля АД у пациенток с ГБ и при ФБ была одинаковой, к концу беременности наблюдалось повышение АД приблизительно на 7-8/4-5 мм рт.ст., перепад АД день-ночь снижался на 4/4%. При ФБ у женщин регистрировалось пониженное АД в сравнении с небеременными. При ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом нарушения суточного ритма АД отмечались на протяжении всей беременности, к ее концу отмечалось повышение только диастолическое АД. Клиническому развитию ГАГ предшествовали: с первого триместра - повышение уровня диастолического АД, со второго - увеличение перепада давления день-ночь и вариабельности АД. Развитие ПЭ и у беременных с исходно нормальным уровнем АД, и у пациенток с ХАГ ассоциировалось со снижением перепада давления день-ночь и повышением вариабельности АД. Каждый из этих факторов участвует в формировании поражения органов-мишеней и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [Verdecchia, 1999; Staessen J.A., 2001, Cuspidi C., 2008; Garcia-Ortiz L., 2009].

Снижение перепада уровня дневного и ночного АД (СИ<10%) во II триместре у всех беременных (с исходно нормальными цифрами АД и с ХАГ) увеличивало риск развития ПЭ в 2,1 раза (ОР=2,1; ДИ95%: 1,16-2,6, Р=0,001). В группе женщин-нормотоников наличие нарушенного суточного ритма АД с СИ<10% во II триместре повышало риск развития ПЭ в 3,3 раза (ОР=3,3; ДИ95%:1,02-10,3; Р=0,001). Чувствительность этого признака составила 80%, специфичность – 64%.

Таблица 6

^ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ (M±SD)

Триместр

Показатель

Практически здоровые небеременные

N=50

ФБ

N=50

ХАГ

N=146

Хронический пиелонефрит и АГ

N=42

ХАГ + ПЭ

N=114

Гестационная АГ

N=56

ПЭ

N=61

I

АДкл.сист., мм рт.ст.

АДкл.диаст.,

мм рт.ст.

112,5±9,3**

P=0,008

73,9±8,1***

P=0,0002

104,1±9,1


64,7±5,6

131,5±12,0***


80,7±9,9***

124,5±14,4***


75,9±10,7***

128,3±13,0***

78,1±7,7***

106,7±10,0


66,3±9,2

115,4±11,1***

72,1±7,9***

АДсут.сист., мм рт.ст.

103,3±8,8** P=0,01

96,1±7,4

113,5±8,4***

107,9±15,7***

114,5±12,7***

96,3±4,9

105,6±8,4

АДсут.диаст., мм рт.ст.

70,1±5,0***

P=0,0000

57,9±4,9

68,7±7,9***

67,5±8,8***

68,8±8,0***

63,3±3,6***

60,9±4,8

STD сут.сист., мм рт.ст.

12,1±1,6

P=0,4

12,8±1,9

15,0±2,8***

13,5±4,0

12,6±2,4

12,9±1,7

13,3±1,7

STD сут.диаст., мм рт.ст.

10,6±1,4

P=0,5

11,1±1,7

12,7±2,1***

11,2±2,5

12,5±2,9

11,5±1,9

11,7±1,9

СИ сист., %

14,1±4,8

14,2±5,3

14,2±6,8

11,8±7,0**

10,3±5,6*

12,6±4,5

13,2±3,7*

СИ диаст., %

18,7±8,5

19,7±6,3

18,1±8,4

14,1±7,1**

12,3±7,6***

19,7±6,3

12,1±4,5**

ВИсут.сист., %

1,6±4,0**

0,5±1,1

8,4±11,0***

9,8±18,1***

8,9±5,0***

0,4±0,9

1,7±1,9

ВИсут.диаст., %

2,3±2,9**

1,5±1,9

11,1±13,0***

8,8±15,4***

9,1±4,8***

2,8±3,1

2,8±4,1

II

АДкл.сист., мм рт.ст.

АДкл.диаст.,

мм рт.ст.




103,0±8,4


60,1±5,4

134,9±10,0***,ʱ


80,3±8,7***

119,9±9,0***,ʱ


71,2±10,7***, ʱ

133,8±10,1***

81,4±9,0***,ʱ

109,9±9,9


68,2±9,8*

106,2±10,0 ʱ

70,1±8,9**, ʱ

АДсут.сист., мм рт.ст.




98,7±7,2

116,1±9,1***, ʱ

105,9±7,2***

113,9±10,4***

99,0±7,4, ʱ

111,3±7,9**,ʱ



Таблица 6 (продолжение)




АДсут.диаст., мм рт.ст.




58,5±6,3

68,9±7,4***

66,8±6,7***, ʱ

69,7±6,6***

60,9±7,2 ʱ

65,5±5,2**,ʱ

STD сут.сист., мм рт.ст.




14,0±2,4

14,1±3,7

13,2±2,7

14,1±2,6

13,4±1,9

14,3±2,4ʱ

STD сут.диаст., мм рт.ст.




11,4±1,8

12,1±3,1

11,7±3,1

12,5±3,0

11,4±2,1

12,6±2,4ʱ

СИ сист., %




16,0±5,5

13,7±6,7

11,9±6,8*

11,6±7,3**

16,3±3,4

8,9±6,4**, ʱ

СИ диаст., %




19,6±6,8

18,4±9,5

14,5±7,4*

15,0±9,1**

19,9±4,5

11,1±5,8**,ʱ

ВИсут.сист., %




1,2±2,0

9,3±11,5***

3,3±2,5*

9,6±15,4**

1,0±2,9

7,5±8,1***

ВИсут.диаст., %




1,5±1,8

7,4±10,2***

6,2±10,6*

9,8±13,3***

3,3±4,8

14,2±12,4***

III

АДкл.сист., мм рт.ст.

АДкл.диаст.,

мм рт.ст.




109,8±7,9ʱ,#


66,8±6,3#

136,6±11,6***, ʱ

81,9±9,6***

126,7±10,2***, ʱ,#

75,6±10,0***,#

142,1±10,3***, ʱ,#

86,6±9,8***, ʱ,#

128,9±10,1***, ʱ,#

71,2±10,0***, ʱ

134,0±9,2***,ʱ,#

86,7±5,8***, ʱ,#

АДсут.сист., мм рт.ст.




101,2±6,5ʱ

118,6±9,9***, ʱ

105,7±6,8

124,8±14,6***, ʱ,#

101,9±7,8, ʱ

119,9±9,7***, ʱ,#

АДсут.диаст., мм рт.ст.




62,2±8,1, ʱ,#

72,5±6,9***, ʱ,#

68,8±6,4*, ʱ,#

77,8±9,7***, ʱ, #

67,7±5,9**, ʱ,#

71,4±5,2**, ʱ, #

STD сут.сист., мм рт.ст.




12,2±2,3

13,2±2,5

13,0±2,4

15,1±3,4**

12,7±1,7

12,4±1,7

STD сут.диаст., мм рт.ст.




11,1±1,8

11,2±2,0

12,4±2,1

13,2±2,4**

11,4±1,5

13,0±2,4

СИ сист., %




10,7±5,8ʱ

10,4±6,7ʱ

11,0±2,8

9,8±7,1ʱ

12,2±5,0ʱ

8,2±3,5ʱ

СИ диаст., %




16,0±7,1ʱ

14,3±7,5ʱ

16,1±5,3

11,9±8,5ʱ

14,9±6,1ʱ

9,2±5,6**, ʱ

ВИсут.сист., %




1,4±0,8

11,3±10,8***

1,2±1,9

23,8±7,4***

1,1±2,0

17,2±9,5

ВИсут.диаст., %




2,4±4,1

8,6±8,9***

6,1±7,6

20,3±7,1**

4,5±3,5*

15,2±5,4***


Примечание: *- p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного периода,

ʱ - p<0,05 в сравнении с I триместром , # - p<0,05 в сравнении со II триместром

Сочетание двух факторов - АД диастолического суточного > 60 мм рт.ст. + СИ<10% - увеличивало риск развития ПЭ в 7,4 раза (ОР=7,4 (ДИ95%:4,8-9,2, Р=0,0005). Чувствительность признака составила 75%, специфичность – 96%. Относительный риск развития ПЭ у беременных с ХАГ при СИ<10% в I триместре повышался в 4 раза (ОР=4,0; ДИ95%: 1,3-13,1, Р=0,01). Не вызывает сомнений, что для ранней диагностики ПЭ у беременных с ХАГ должен быть использован комплексный (клинико-лабораторный и инструментальный) подход, при котором показатели суточного профиля АД в первой половине беременности могут иметь решающее значение.

У беременных с ХАГ во всех группах с начала беременности отмечались повышенные показатели ИММЛЖ сердца и при неосложненной гестации, также как и при ФБ, статистически значимо не менялись (Таблица 7). У беременных с ГАГ также не отмечалось статистически значимого увеличения ИММЛЖ к началу третьего триместра. В этих группах сохранялся гиперкинетический тип кровообращения. Показатели насосной функции миокарда были сохранены, в группе ГБ в III триместре показатели УИ были наибольшими. Нарушение адаптационных механизмов, с развитием гипокинетического кровообращения, снижение сердечного и ударного индексов отмечалось при ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом. Для этой группы характерно отсутствие необходимой вазодилатиции и исходно повышенные показатели ММЛЖ. В группах ПЭ и ХАГ+ПЭ отмечалось статистически значимое увеличение ИММЛЖ к началу третьего триместра. При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ показатели ОПСС были аналогичны показателям при ФБ. При ГАГ не было отмечено достоверного повышения ОПСС. При сочетании ХАГ и хронического пиелонефрита на протяжении всей беременности показатели ОПСС оставались одинаково повышенными. Развитию ПЭ и в группе женщин-нормотоников, и у пациенток с ХАГ предшествовало повышение ОПСС с первого триместра беременности. Признаки ремоделирования миокарда ЛЖ (ОТС > 0,37, критерии Vassopolo B., 2008) в начале III

Таблица 7

^ Динамика показателей ЭхоКГ у пациенток в группах сравнения (M±m)

Триместр

Показатель

ФБ

ХАГ

Хронический пиелонефрит и АГ

ХАГ + ПЭ

Гестационная АГ

ПЭ


I триместр

ТЗСЛЖ, см

0,66±0,01

0,88±0,05***

0,75±0,02***

0,75±0,02***

0,7±0,01*

0,74±002***

ТМЖП, см

0,67±0,01

0,88±0,06***

0,77±0,01***

0,79±0,01***

0,72±0,01*

0,77±0,01**

ФВ, %

62,5±0,48

63,9±1,5

62±0,4

62±0,5

62,7±0,4

62,7±0,6

СИ, л/мин*м²

3,4±0,4

3,15±0,5

3,02±0,05

3,23±0,2

3,46±0,2

3,17±0,15

УИ, мл/м²

44,6±3,2

39,2±3,7

37,7±0,2**

40,2±1,6

40,95±1,6

37,2±0,6**

ММЛЖ, г

102,3±7,2

160,7±8,8**

127,8±5,8**

136,8±5,4**

113,8±6,9

121,7±7,9

ИММЛЖ, г/м²

63,3±3,7

87,4±5,9**

74,8±2,5**

78,9±2,1**

66,9±2,8

71,5±4,1

ОПСС, дин*с*смˉ5

1109,7±67,2

1305,2±81,8

1349,4±74,9*

1289,8±69,7 Т

1115,3±90,7

1316,1±92,9Т

I I триместр

ТЗСЛЖ, см

0,68±0,01

0,92±0,1***

0,76±0,03**

0,81±0,05**

0,72±0,02

0,7±0,03

ТМЖП, см

0,68±0,01

0,94±0,13***

0,79±0,04**

0,83±0,04**

0,74±0,02Т

0,7±0,03

ФВ, %

62,75±0,4

63±1,09

62,8±0,4

64,13±0,8

62,4±0,6

64,5±0,9

СИ, л/мин*м²

3,6±0,3

3,5±0,2

2,76±0,07

3,3±0,26

3,47±0,09

3,62±0,1

УИ, мл/м²

45,3±4,2

52,9±3,1

41,6±3,3

42,4±2,1

43,0±2,5

39,9±2,9

ММЛЖ, г

105,4±8

169,6±9,2**

133,76±8,4**

147,6±15,6**

125,2±8,6**

105,2±6,9

ИММЛЖ, г/м²

64,6±2,9

92,4±4,9**

71,6±1,5**

80,5±7,3**

74,7±3,7*

62,6±7,5

ОПСС, дин*с*смˉ5

1134,4±47

1282,9±70

1431,6±98,3*

1404,9±80,1**

1218,7±96,2

1464,7±89**

III триместр

ТЗСЛЖ, см

0,75±0,02

0,86±0,05*

0,77±0,01

0,84±0,02**

0,75±0,02

0,78±0,02

ТМЖП, см

0,75±0,02

0,85±0,05*

0,7±0,01

0,88±0,02**

0,77±0,02

0,8±0,01*

ФВ, %

62,4±0,4

65,4±1,1*

61,0±0,5

64,5±1,0*

62,6±0,4

63,3±0,6

СИ, л/мин*м²

3,19±0,15

3,67±0,3

2,87±0,3*

3,36±0,1

3,2±0,1

3,06±0,1

УИ, мл/м²

39,45±0,9

45,0±2,5**

34,0±2,1**

41,9±2,1

38,1±1,5

37,9±0,2

ММЛЖ, г

123,4±9,4

164,2±9***

129,8±5,6*

167,4±9,4**

125,6±6,3

140,9±1,6**,ʱ

ИММЛЖ, г/м²

69,9±4,1

89,0±5,2**

72,5±0,9*

93,4±6,8**

72,6±3,1

81,9±2,9**,ʱ

ОПСС, дин*с*смˉ5

1162,5±50,9

1304,9±97,8

1429,8±94*

1463,9±70,0**

1240,5±84

1449,9±79,1**

Примечание: ФБ – физиологически протекающая беременность, *- p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного периода , ʱ - p<0,05 в сравнении с данными I триместра, Т – тенденция отличий показателей.

триместра развились у 27% беременных с ПЭ, у 32% при сочетанной патологии ХАГ и ПЭ, а также у 28% женщин с АГ и хроническим пиелонефритом. В группе ГАГ признаки ремоделирования миокарда были выявлены у 7% беременных. В группе беременных с ГБ статистически значимого изменения структуры ЛЖ за период беременности не наблюдалось, однако признаки нарушения нормальной геометрии сердца выявлялись исходно у 42%, что свидетельствует о тяжести течения гипертензивного синдрома у данной категории пациенток. При ФБ геометрия ЛЖ была нормальной у всех женщин. Таким образом, развитию ПЭ предшествуют структурные изменения миокарда ЛЖ, формирующиеся в достаточно короткое время, ограниченное гестационным периодом. Данные о высокой распространенности ремоделирования миокарда, признанного в настоящее время одним из наиболее важных маркеров развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, подтверждают необходимость проведения активной антигипертензивной терапии более, чем у 40% беременных с ГБ и у всех беременных в случае развития ПЭ.

Метаболический статус у беременных с различными формами АГ характеризовался нарушениями жирового, липидного и пуринового обменов. Исходные данные ИМТ пациенток с ХАГ статистически значимо были повышенными (таблица 1). Беременные в группе ПЭ также имели повышенный ИМТ. В группе ГАГ исходные данные ИМТ статистически не отличались от таковых при ФБ, однако доля пациенток с избыточной массой тела в этой группе была статистически значимо больше: 19,6% против 6%, p<0,05. На рис.2 представлены частота избыточной массы тела и ожирения в группах наблюдения исходно. Динамика прибавки веса в группах сравнения к началу III триместра была приблизительно одинаковой и составила от 11 до 16%, в среднем 7-10 кг.

Исходные показатели ИМТ при ФБ были взаимосвязаны с уровнем суточного АД (NS/r=0,45). Прибавка ИМТ к III триместру коррелировала с повышением суточного АД (r=0,6/r=0,4). При ХАГ при неосложненном



Рис.2 Частота нарушений жирового обмена в группах сравнения

течении беременности также были выявлены аналогичные взаимосвязи: исходно показатели ИМТ коррелировали с суточным АД (r=0,63/r=0,42), прибавка ИМТ к III триместру была тесно взаимосвязана с повышением АД (r=0,78/r=0,64). В группах ПЭ эти взаимосвязи были нарушены.

Нарушение жирового обмена неблагоприятно влияет на течение беременности. Относительный риск развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД и избыточной массой тела был увеличен в 6 раз: ОР=6,0; ДИ95%: 1,9-24,7; P=0,001.

Во всех исследуемых группах было отмечено повышение уровня ОХС и ТГ в сыворотке крови от первого триместра к началу третьего без значимых

межгрупповых отличий (Таблица 8). В группе с ХАГ при неосложненном течении беременности исходно в I триместре отмечались повышенные показатели ОХС. Уровень глюкозы крови натощак в группах сравнения на протяжении всей беременности был в пределах референтных значений. Уровень мочевой кислоты в группе ФБ повышался к началу III триместра на 23% (NS). У беременных с ГБ при неосложненном течении беременности повышение уровня мочевой кислоты составило 30% (p<0,05). В группе

Таблица 8

^ Динамика показателей липидного, углеводного обмена и уровня мочевой кислоты в группах сравнения (M±m)

Триместр

Показатель

ФБ

N=50

ХАГ

N=146

Хронический пиелонефрит и АГ

N=42

ХАГ + ПЭ

N=114

Гестационная АГ

N=56

ПЭ

N=61

I

ОХС, ммоль/л

4,3±0,2

4,9±0,2*

4,6±0,3

4,9±0,4

4,2±0,2

4,9±0,4

ТГ, ммоль/л

0,91±0,09

0,82±0,06

0,73±0,1

0,68±0,2

0,72±0,01

0,71±0,01

ЛПНП, ммоль/л

2,3±0,2

2,4±0,3

2,5±0,4

2,7±0,4

2,4±0,4

2,7±0,3

ЛПВП, ммоль/л

1,3±0,09

1,5±0,1

1,5±0,08

1,6±0,2

1,6±0,1

1,6±0,2

Глюкоза, ммоль/л

4,2±0,1

4,2±0,2

4,0±0,1

3,9±0,3

4,3±0,2

4,4±0,2

Мочевая кислота, мкмоль/л

162,1±10,1

193,3±21,0

198,6±18,9

242,7±13,0**

196,8±22,4

169,8±17,3

II

ОХС, ммоль/л

5,4±0,3

5,9±0,3

5,4±0,4

6,5±0,4

5,8±0,3

6,0±0,4

ТГ, ммоль/л

1,2±0,1

1,3±0,2

1,3±0,3

1,3±0,2

1,4±0,1

1,8±0,4

ЛПНП, ммоль/л

2,4±0,5

3,9±0,6*

3,0±0,6

3,2±0,1

3,1±0,6

3,0±0,3

ЛПВП, ммоль/л

1,5±0,1

1,8±0,2

1,5±0,2

1,6±0,08

1,5±0,1

1,4±0,2

Глюкоза, ммоль/л

3,8±0,2

4,6±0,4

3,9±0,3

4,1±0,3

4,0±0,4

3,8±0,1

Мочевая кислота, мкмоль/л

234,8±12,9

256,5±18,8

267,0±18,9

232,9±12,8

231±16,3

269,9±19,4

III

ОХС, ммоль/л

6,2±0,2#

7,0±0,3#

6,6±0,4#

6,8±0,4#

6,5±0,4#

6,9±0,4#

ТГ, ммоль/л

2,2±0,5#

2,4±0,4#

2,3±0,3#

2,6±0,2#

2,4±0,3#

2,5±0,3#

ЛПНП, ммоль/л

3,2±0,5

4,0±0,9

3,8±0,7

4,1±0,6#

4,0±0,4#

4,1±0,3#

ЛПВП, ммоль/л

1,8±0,1#

1,9±0,1#

1,42±0,09

2,1±0,4

1,8±0.1

1,6±0,2

Глюкоза, ммоль/л

4,0±0,2

4,3±0,2

3,6±0,1#

3,9±0,02

4,1±0,3

3,6±0,2#

Мочевая кислота, мкмоль/л

198,7±21,7

249,8±12*,#

243,3±16,3

269,7±13,3**

199,0±15,2

274,9±12,0***,#

Примечание: *- p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного периода, # - статистически значимые изменения показателей в сравнении с аналогичными данными I триместра

ХАГ+ПЭ повышенный уровень мочевой кислоты отмечался с I триместра, его увеличение к III триместру составило 12% (NS). В группе ПЭ увеличение уровня мочевой кислоты в сравнении с исходными данными было максимальным – 62%, p<0,001. Изменений уровня мочевой кислоты в группах ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом и ГАГ не было.

В основной группе пациенток с ХАГ (ГБ, n= 214, и АГ у беременных с хроническим пиелонефритом, n=88) течение беременности осложнилось развитием ПЭ у 68 (32%) пациенток с ГБ и у 46 (52,3%) женщин с сопутствующей патологией почек. Из числа включенных в исследование пациенток ГАГ трансформировалась в ПЭ в 52% случаев.

В группе ФБ у всех женщин роды были срочными, протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей, масса новорожденных составила: Ме 3453 г (25%;75%: 3220-3650 г); рост - Ме 51,0см (25%;75%: 50,5 - 52,0 см).

При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ у 27 (18%) женщин отмечались признаки плацентарной недостаточности и у 25 (17%) синдром задержки развития плода. Преждевременные роды наступили у 5(3,5%) беременных. Беременность закончилась срочными родами в 96,5% случаев, оперативными – в 25%. Антенатальная гибель плода произошла в 8 случаях. Антропометрические показатели живых рожденных детей статистически значимо не отличались от аналогичных показателей группы ФБ. Вес новорожденных составил: Ме 3369 г (25%;75%: 3280-3440 г), длина тела - Ме 52,0 см (25%;75%: 50,8-52,5 см). Выделение двух подгрупп в зависимости от уровня среднесуточного АД в I триместре позволило выявить отличия. У беременных с ГБ и уровнем АД выше среднего по группе в сравнении с оставшимися пациентками вес новорожденных статистически значимо был ниже и составил 2936±190 г против 3412±74 г, p<0,001.

Признаки плацентарной недостаточности наиболее часто выявлялись у пациенток с АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом (41%) и у женщин в группе ПЭ (38%). Синдром задержки развития плода был отмечен в этих группах в 31% и 34% случаев, соответственно. В группе АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом два плода погибли антенатально. У пациенток с ПЭ все дети были рождены живыми. Вес новорожденных живых детей в этих группах был статистически значимо ниже в сравнении с данными группы ФБ: Ме (25%; 75%) 3070 г (2750; 3220) и 3149 г (3000; 3280) против 3453 г (3220; 3650), p<0,01, p< 0,05, соответственно.

В группе ХАГ, осложнившейся развитием ПЭ во второй половине беременности, отмечалась тенденция снижения веса плода: Ме(25%; 75%) - 3202 (3080; 3340). Мертворожденных в этой группе было трое. Оперативные роды были выполнены в 22% случаев.

В группе ГАГ проведение кесарева сечения потребовалось в 19,6% случаев. Все дети были рождены живыми. Антропометрические показатели новорожденных не отличались от показателей в группе ФБ.

^ Фаза III. Исследование клинических эффектов антигипертензивных препаратов при ХАГ у беременных проводили в четырех группах: I – нифедипин 40мг, пролонгированная форма, II – нифедипин 10мг, короткодействующий, III – допегит, IV- атенолол в сравнении с группой (V) пациенток, не получавших медикаментозной терапии. Уровень офисного АД на 22-24 неделях беременности до начала терапии в I, II, III и IV группах составил 154,5±2,2/89,9±1,0 мм рт. ст., 149,7±2,1/90,9±1,6 мм рт. ст., 149,9±2,0/91,3±1,4 мм рт. ст. и 154,4±1,9/90,4±1,1 мм рт. ст., соответственно, и достоверно не отличался. В группе сравнения уровень офисного систолического АД был ниже – 142,1±1,8/87,9±1,7 мм рт. ст. (p < 0,001/NS).

Показатели среднего за сутки АД во всех группах достоверно не отличались (рис.3). Эффективность проводимой терапии оценивали на основании показателей офисного АД. Критерием эффективности считали снижение уровня клинического АД ниже 140/90 мм рт.ст. Данные среднесуточных величин АД сопоставлялись с показателями АД в группах сравнения в аналогичные сроки беременности. При повторном обследовании пациенток на 32-34-й неделях уровень среднего за сутки АД в группах статистически значимо не отличался (рис. 4).






страница2/4
Дата конвертации15.12.2012
Размер1,06 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы