«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» icon

«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»



Смотрите также:


На правах рукописи


ЧУМАК

Сергей Анатольевич


Сегментарная прессотерапия в комплексном

хирургическом лечении бОЛЬНЫХ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ


14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург - 2012


Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук профессор Шайдаков Евгений Владимирович


Официальные оппоненты:

^ Барсуков Антон Владимирович


ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии доктор медицинских наук профессор


^ Сорока Владимир Васильевич

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии доктор медицинских наук

профессор



^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 19 ноября 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова


Автореферат разослан «__» октября 2012 года


Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей является наиболее частой причиной формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области современной ангио-хирургии (Поташов Л.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001). По данным мультицентровых исследований заболевания вен в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет встречаются у 25–50% населения, а средний возраст большинства пациентов составляет 45 лет. В России варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдает более 35 млн. человек. При этом у 15% из них имеют место декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями, а адекватное лечение получает только каждый четвертый больной (Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Johansson K. et al., 1998).

Ведущим звеном патогенеза ВБ является клапанная недостаточность в различных отделах венозной системы нижних конечностей, формирование патологических горизонтальных и вертикальных венозных шунтов, существенно ухудшающих регионарный кровоток, метаболизм и трофику мягких тканей нижних конечностей (Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Клиническая картина осложненных форм заболевания характеризуется индурацией подкожной клетчатки, гиперпигментацией и трофическими нарушениями, вплоть до образования трофических язв. При оперативном лечении этих больных нередко возникают послеоперационные осложнения, что требует тщательной предоперационной подготовки, направленной на улучшение метаболизма и микроциркуляции пораженной конечности (Кириенко А.И. и соавт., 2000, 2005).

Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени. Тяжесть течения заболевания непосредственно зависит от степени нарушения микроциркуляции и наличия трофических расстройств, что положено в основу современной классификации ВБ (Клиническая ангиология, 2004).

Среди методов лечения ВБ ведущим является хирургический, включающий различные виды флебэктомии, при которых радикальное вмешательство сопровождается минимальными косметическими дефектами (Веденский А.Н. 1986; Савельев В.С. и соавт., 2000; Гавриленко А.В. и соавт., 2004 Кириенко А.И. и соавт., 2005). Стремление к удалению подкожных и перевязке перфорантных вен приводит к компенсаторной физиологической гипертензии глубоких вен, нарушению микроциркуляции кожи и надфасциальных мягких тканей голени. Данные послеоперационные феномены стали причиной разработки новых хирургических методов внутрисосудистой коагуляции – криоскриппинга, эндовенозной лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации (Шайдаков Е.В., 2012). Вместе с тем повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции и лимфатического дренажа является патогенетически обоснованным направлением комплексного лечения пациентов (Кириенко А.И. и соавт., 2004; Покровский А.В. и соавт., 2005), что актуализирует поиск нехирургических методов коррекции состояния вен нижних конечностей у пациентов с ВБ.

Среди новых методов консервативного лечения больных ВБ в последние годы были успешно апробированы венотонизирующие препараты (Вахратьян П.Е. с соавт., 2008), а также различные физические методы лечения – инфракрасная лазеротерапия (Лысов Н.А., 1995), низкочастотная магнитотерапия и внутриорганный электрофорез венотоников (Пономаренко Г.Н. и соавт., 1997, 1998), электростимуляция (Лаберко Л.А., и соавт., 2012). Они оказывают воздействие преимущественно на местный кровоток и метаболизм, и не учитывают нарушения гемодинамики конечностей, играющие триггерную роль в формировании венозной недостаточности и определяющие хроническое течение ВБ.

Среди методов направленного действия на гемодинамику конечностей ведущую роль играют различные методы вакуумтерапии и компрессионной терапии с помощью эластических бинтов и компрессионного трикотажа. Первый из них обеспечивает преимущественно нарастание притока артериальной крови в конечности (Кириенко А.И., 2003), тогда как второй активирует процессы системного венозного оттока, увеличивает скорость кровотока по венам и резорбцию внеклеточной жидкости (Кириенко А.И., 2005; Stemmer R., 1989). Данные методы не учитывают циклический характер сокращений венозной стенки и восходящий градиент скорости венозного оттока.

Идея циклического нагнетания воздуха в манжеты для мягкой равномерной компрессии конечностей возникла давно, однако ее практическая реализация стала возможной с изобретением устройств, обеспечивающих восходящую компрессию различных областей конечности при помощи камерных манжет. Наибольший эффект достигают при применении системы манжет, в результате последовательного раздувания которых создается эффект «бегущей волны» от стопы к тазу. При этом происходит циклическая компрессия мягких тканей и активация лимфооттока в отечной конечности (Цуканов Ю.Т., 2001; Покровский А.В., 2005).

В настоящее время имеются единичные публикации, отражающие немногочисленный клинический опыт применения сегментарной прессотерапии у больных ВБ (Грязнов С.В., 2008). При этом верификация его лечебных эффектов и механизмов их формирования не проведена, а доказательная база эффективности сегментарной прессотерапии отсутствует. Указанные обстоятельства затрудняют определение научно обоснованных показаний к применению и рациональному использованию сегментарной прессотерапии у пациентов с ВБ.

^ Цель исследования.

Определить лечебные эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

^ Задачи исследования:

  1. Оценить динамику клинических проявлений при комплексном лечении больных варикозной болезнью с использованием сегментарной прессотерапии.

  2. Проанализировать изменения показателей волюмометрии под действием сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью.

  3. Исследовать влияние сегментарной прессотерапии на регионарную гемодинамику и микроциркуляцию пораженной конечности у больных варикозной болезнью.

  4. Оценить качество жизни у пациентов с варикозной болезнью под действием сегментарной прессотерапии.

  5. Выполнить сравнительный анализ эффективности сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью.

^ Научная новизна. Обоснованы венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью.

Установлена положительная динамика уменьшения пигментации и липодерматосклероза, степени нарушений венозного оттока из нижних конечностей и улучшения микроциркуляции пораженной конечности у пациентов с варикозной болезнью при комплексном применении сегментарной прессотерапии.

Выявлено улучшение показателей качества жизни по критериям физического, психологического и ролевого функционирования (общий опросник SF-36), болевой и социальной шкал (специальный опросник CIVIQ), наиболее выраженное при использовании сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Установлена высокая эффективность комбинации оперативного лечения и сегментарной прессотерапии на основные звенья патогенеза варикозной болезни в пред- и послеоперационном периодах.

^ Практическая значимость. Патогенетически обоснованное комбинированное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с применением сегментарной прессотерапии повышает эффективность хирургического лечения на 12%, улучшает качество жизни пациентов и эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения.

Предложенный вариант комплексного лечения пациентов с варикозной болезнью с применением сегментарной прессотерапии определяет высокую результативность восстановления гемодинамики, микроциркуляции и лимфооттока нижних конечностей и позволяет дать положительный прогноз лечения.

Научно апробированы практические рекомендации по применению сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в различные периоды хирургического лечения.

^ Личное участие автора в получении результатов. Автором определены цель и задачи исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, и выводы диссертации. Он лично выполнил все хирургические вмешательства, клинические и инструментальные обследования, провел анализ качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторных исследований и выполнение процедур сегментарной прессотерапии. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациента, сформировал базу данных, выполнил ее статистический анализ и обобщил полученные результаты.


^ Основные положения, выносимые на защиту


1. Сегментарная прессотерапия вызывает значимый регресс основных клинических признаков, болевого синдрома, улучшает лимфоотток, увеличивает линейную и объемную скорость венозного кровотока, снижает продолжительность рефлюкса и линейную скорость ретроградного кровотока в пораженных венах, повышает линейную скорость тканевого кровотока и улучшает качество жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Ведущими лечебными эффектами сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью являются венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий.

3. Комбинированное применение сегментарной прессотерапии высокоэффективно в пред- и послеоперационном периодах лечения пациентов с варикозной болезнью.


^ Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования, методы хирургического лечения в комбинации с сегментарной прессотерапией внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), 1-й кафедры хирургии усовершенствования врачей ВМедА им. С.М. Кирова, лечебную работу филиала № 2 1477 Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота.

^ Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-м Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г.Сочи, 2012), Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики» (г. Петропавловск-Камчатский, 2004), 2-й межрегиональной научно-практической конференции «Камчатка – здравница Северо-восточных регионов России» (г. Петропавловск-Камчатский, 2011), 1-й междисциплинарной международной научно-практической конференции «Кинезитерапия в медицинской практике» (г.Одесса, 2012).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 156 работ, из которых 99 принадлежат отечественным, а 57 – иностранным авторам.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования


В диссертации проанализированы результаты обследования, консервативного и хирургического лечения 137 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей СII-СIV стадий (по классификации СЕАР), госпитализированных в 1-ю кафедру хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и филиал №2 1477 Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота (г. Петропавловск-Камчатский).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов более 30 лет; перенесенное хирургическое вмешательство; низкий риск венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: острый тромбофлебит или тромбоз вен нижних конечностей; наличие в анамнезе парциальной окклюзии магистральных вен; коагулопатия; инфекция мягких тканей нижних конечностей; выраженная сопутствующая патология; хроническая недостаточность артерий нижних конечностей; беременность; декомпенсированная сердечная, легочная или почечная недостаточность; участие пациентов в других исследованиях, добровольный отказ пациентов от участия в исследовании, ухудшение объективных показателей состояния больного в ходе исследования, выявленные побочные эффекты в процессе исследования.

В выборках обследованных пациентов преобладали женщины – 56 % (77 пациентов), доля мужчин составила 44 % (60 пациентов). Возраст больных колебался от 30 до 69 лет, до 45 лет было 62 пациента (45 %). Средний возраст обследованных пациентов составил 49,2±3,2 года.

Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного рандомизированного исследования.

В зависимости от структуры программ комплексного лечения больные были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (37 человек) было проведено комплексное лечение, которое включало прием детралекса в течение 1 мес до операции (по 1 табл. 2 раза в день), курс предоперационной подготовки (10 сут) с последующим оперативным вмешательством, после которого пациенты использовали компрессионный трикотаж 2 класса компрессии (фирма MEDI, Германия) в течение 2 мес.

Вторая группа пациентов (50 человек) проходила курс предоперационной подготовки (10 сут), прием венотоников и ангиопротекторов, курс сегментарной прессотерапии (10 процедур) с последующим оперативным вмешательством. После операции пациенты использовали компрессионный трикотаж в течение 2 мес.

В 3-й группе пациентов (50 человек) было проведено комплексное лечение, которое включало прием детралекса в течение 1 мес до операции (по 1 табл. 2 раза в день), курс предоперационной подготовки (10 сут) и курс (10 процедур) сегментарной прессотерапии с последующим оперативным вмешательством. После оперативного вмешательства пациенты носили компрессионный трикотаж, а через 10 сут после операции им был выполнен повторный курс сегментарной прессотерапии (10 процедур).

Всем больным выполняли стандартное общеклиническое обследование, а также использовали инструментальные и лабораторные методы исследования в пред- и послеоперационном периодах.

Общеклиническое обследование пациентов включало анализ жалоб и объективного состояния пораженной конечности. Для контроля динамики отечного синдрома у пациентов производили измерение объема (волюметрия) нижней конечности в области голени. Исследование проводили до лечения, через 10 дней и по окончанию курса сегментарной прессотерапии. В течении курса лечения регистрировали динамику симптомов ВБ, а также измеряли диаметр нижней конечности в контрольных точках (малеолярная окружность и максимальный диаметр голени).

Для оценки динамики болевого синдрома применяли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). При этом больной на десятисантиметровой линейке отмечал исходный и конечный уровень субъективных ощущений боли, который он испытывал. Минимальное значение боли составляло 0 баллов (нет болевых ощущений), максимальное значение – 10 баллов (сильная, нетерпимая боль).

Клинические изменения кожи пораженной конечности оценивали по наличию патологической пигментации (по трехбалльной шкале) и липодерматосклероза (1- наличие, 0 - отсутствие).

Инструментальные методы включали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока на аппарате Toshiba SSC-380 линейными датчиками с частотой 7,0 и 7,5 МГц. Регистрацию параметров тканевой перфузии проводили на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс-Допплер-К» датчиком с частотой 20 МГц (фирма «Минимакс», Россия, Санкт-Петербург) на пораженной и здоровой конечностях в зоне над медиальной лодыжкой – месте наиболее частого развития трофических нарушений кожи при ВБ. Для определения реактивности микроциркуляторного русла проводили ортостатическую пробу.

Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, креатинина, трансаминаз, глюкозы, протромбина).

С целью оценки динамики показателей качества жизни на фоне проводимого лечения использовали общий опросник SF-36 и специальный опросник CIVIQ, предназначенный для оценки качества жизни у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. Пациенты отвечали на вопросы до, через 30 и 90 сут после оперативного вмешательства.

Пациентам всех групп была выполнена флебэктомия, включавшая удаление (стриппинг) варикозно измененных вен с использованием зондовой методики Бэбкока. Операция включала введение в просвет отсеченной вены металлического зонда, ее фиксацию лигатурой к дистальному концу зонда с оливой и удалению целевой вены вместе с зондом. В ходе операции пальпаторно в проекции паховой складки определяли пульсацию бедренной артерии и в медиальном направлении на расстоянии 1 см от пульсации выполняли продольный разрез кожи 3-4 см по линии паховой складки. Тупым и острым путем рассекали подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию до обнажения большой подкожной вены (БПВ). После разобщения всех добавочных вен пучка Дельбе большую подкожную вену клипировали и ствол БПВ пересекали, проксимальную культю перевязывали и прошивали в месте впадения в бедренную вену.

Следующим этапом выполняли продольный разрез 1-2 см на медиальной поверхности лодыжки. Тупым путем выделяли исток БПВ, тщательно выделяли и перевязывали впадающие в него притоки, после чего клипировали вену и пересекали ее между двумя зажимами. Дистальную культю перевязывали и прошивали после обработки притоков «гусиной лапки». В просвет проксимальной культи БПВ вводили зонд Бэбкока с двумя оливами в направлении к паховой складке на всем протяжении. Двумя лигатурами вену плотно фиксировали к оливе периферического конца зонда, после чего выполняли удаление ствола БПВ на всем протяжении. По мере экстракции вены осуществляли гемостаз при помощи мануальной компрессии внутренней поверхности голени и бедра. Варикозно измененные подкожные вены удаляли зажимами (Бильрот) через отдельные разрезы кожи, как правило 1-2 см. После всех этапов комбинированной флебэктомии на послеоперационные раны послойно накладывали узловые или внутрикожные швы и спиртовые повязки, а на пораженную конечность - бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции удаленной вены и эластичный бинт для надежного гемостаза.

C целью ускорения оперативного вмешательства, а также снижения его травматичности у больных с избыточным весом применяли методику транссиллюминационной флебэктомии с использованием эффекта транссиллюминации во время оперативного вмешательства. Это позволило четко визуализировать проекцию всех венозных стволов и их притоков во время оперативного вмешательства.

Процедуры сегментарной прессотерапии выполняли на аппарате Pulstar PSX (Medic System, Франция (регистрационное удостоверение Росздравнадзора ФС № 2006/108 от 01.02.2006 г.)). Продолжительность проводимых через день процедур составила 40 мин, курс - 10 процедур. До оперативного вмешательства сегментарную прессотерапию начинали с давления в манжетах 40 мм рт.ст. и ступенчато повышали до 80 мм рт.ст. После оперативного вмешательства сегментарную прессотерапию начинали на 10 сутки (после снятия швов и заживления раны). Начальное давление составляло 60 мм рт.ст., которое ступенчато повышали до 120 мм.

Оперативное вмешательство проводили через сутки после окончания предоперационного курса сегментарной прессотерапии, режимы сегментарной прессотерапии были стандартизированы с учетом данных литературных источников.

Эффективность комплексного лечения больных ВБ определяли при помощи методов клинического, лабораторного и инструментального обследования состояния пациентов. Интегральным критерием эффективности сегментарной прессотерапии являлась динамика клинико-инструмен­тальных показателей функциональных свойств пораженной конечности у пациентов с ВБ, оцениваемых в соответствии с модифицированными критериями эффективности физиотерапии больных ВБ (Физиотерапия, 2009). Величину эффективности оценивали при помощи вариационного метода как долю пациентов в выборке, у которых по разработанным критериям наступило улучшение или значительное улучшение.

Статистическую обработку полученных данных, построение графиков и таблиц проводили на ЭВМ Intel Pentium IV 3,0 МГц с использованием специализированных программ статистической обработки данных (Microsoft Excel 2003, StatSoft Statistica 5,5). Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2-х и более групп использовали t-критерий Стьюдента для связанных совокупностей, коэффициент корреляции Пирсона χ2 при сравнении групп, коэффициент выборочных долей Фишера. Критерием достоверности (p) нулевой гипотезы служила величина p  0,05 (95 %).


^ Результаты исследования


Во всех группах пациентов с ВБ под действием комплексного лечения зарегистрированы значимые изменения клинических показателей состояния кожи пораженной конечности. Уменьшение степени пигментации кожи наиболее выражено у пациентов 3-й группы, в которой степень пигментации уменьшилась с 3,2±1,1 до 1,6±0,7 баллов после курса лечения (р < 0,05) и до 0,9±0,5 баллов в отдаленном периоде (р < 0,05). У больных 2-й группы степень пигментации снижалась с 3,1±1,2 до 2,1±0,6 баллов после курса лечения (p < 0,05) и до 1,2±0,4 балла в отдаленном периоде. В 1-й группе пациентов степень пигментации имела тенденцию к уменьшению, последовательно уменьшаясь с 3,3±1,1 до 2,5±1,1 и 2,4±0,8 баллов (p>0,05).

У пациентов всех групп зарегистрировано уменьшение количества пациентов с выраженным липодерматосклерозом, наиболее выраженное у пациентов 3-й группы - доля таких лиц после курса лечения уменьшалась с 85,6 до 42,6% (р < 0,05), во 2-й группе – с 86 до 51 % (p < 0,05), а в 1-й группе - с 84 до 60 % (p < 0,05).

Динамика клинических показателей у пациентов с ВБ в процессе курса лечения свидетельствует о монотонном однонаправленном уменьшении выраженности пигментации и доли пациентов с липодерматосклерозом в процессе лечения. Такая динамика наиболее выражена у пациентов 3-й группы, а минимальна – у пациентов 1-й группы. Установлена значимая взаимосвязь между динамикой клинических показателей, проведенным оперативным вмешательством и курсами сегментарной прессотерапии. Во 2-й и 3-й группах улучшение состояния пациентов происходило в контрольные сроки, тогда как у пациентов 1-й группе улучшение происходило медленнее.

При оценке уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выявлено, что в у пациентов 1-й группы уровень боли снизился с 6,4±1,3 до 3,98±0,8 баллов (р < 0,05). Во 2-й группе больных исследуемый показатель уровня боли уменьшался более значимо - с 6,6±1,3 до 3,1±0,4 баллов (р < 0,05). Наконец, в 3-й группе пациентов отмечен наиболее выраженный регресс показателя боли по ВАШ – с 6,1±0,6 до 2,3±0,6 баллов (р < 0,05).

При сравнительном анализе динамики болевого синдрома по ВАШ выявлен максимальный регресс в группе пациентов, которым выполнено комплексное лечение ВБ с использованием курсов сегментарной прессотерапии до и после оперативного лечения.

По результатам волюмометрии выявлено значимое уменьшение окружности пораженной конечности, что свидетельствует об уменьшении выраженности ее отека. На 10-е сут выявлено значимое снижение МО у пациентов 2-й и 3-й групп, а на 20-е сут показатели МО у пациентов 3-й группы превышали аналогичные показатели у пациентов 1-й группы на 25 %. Наибольшее уменьшение отека выявлено у пациентов 3-й группы, у которых малеолярная окружность уменьшалась с 35,1±3,9 до 31,6±3,9 см (р < 0,05) к концу курса лечения и до 28,1±3,4 см (р < 0,05) в отдаленном периоде. Во 2-й группе малеолярная окружность уменьшалась с 35,3±3,4 см до 31,4±3,7 и 29,8±3,3 см (p < 0,05). К концу периода наблюдения (90 сут) показатели МО у пациентов 2-й и 3-й групп в более чем в два раза превышали показатели больных 1-й группы.

Аналогичная динамика показателей была зарегистрирована при оценке максимальной окружности голени. В 3-й группе больных показатели окружности голени уменьшились с 55,6±3,8 до 47,7±3,8 см (р < 0,05) к концу курса лечения и до 45,6±3,2 см (р < 0,05) в отдаленном периоде. У пациентов 2-й группы окружность уменьшалась с 54,8±3,3 см до 48,6±3,4 и 45,4±3,3 см (p < 0,05), а 1-й группы – с 55,4±3,2 см до 50,2±3,2 и 49,6±4,6 см соответственно.

По результатам ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока были верифицированы исходные нарушения венозного оттока от нижних конечностей различной степени тяжести. До начала лечения выявлено замедление скоростных показателей кровотока. У всех больных в ортостазе определялось стойкое (более 2 мин) замедление кровотока, достоверно отличавшееся от исходного значения (в среднем на 30,3%; р<0,05). Степень снижения скорости кровотока при изменении положения тела определяла реактивность микроциркуляторного русла.

После курса лечения зарегистрировано увеличение скоростных и объемно-скоростных показателей флебогемодинамики в глубоких венах нижних конечностей. Динамика таких изменений была наиболее выражена у пациентов 3-й группы, тогда как у пациентов 1-й группы эти изменения были менее значимы и у них сохранялась выраженная недостаточность венозного кровотока (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей ультразвукового ангиосканирования вен у больных

варикозной болезнью



Группы больных

Исследуемый показатель

D, см

V mean, см/с

Vvol, мл/мин

1 группа

0,94±0,11

0,97±0,14

7,3±0,4

7,7±0,53

5,3±0,3

5,5±0,4

2 группа

0,96±0,17

0,92±0,15

7,9±0,46

8,2±0,54

5,2±0,3

5,6±0,4

3 группа

0,97±0,14

0,95±0,16

7,7±0,53

8,6±0,51*

5,1±0,3

5,7±0,4*



В знаменателе – до лечения, в числителе – после лечения – p < 0,05.

D — диаметр сосуда как среднее арифметическое от трех измерений (устье, уровень суставной щели коленного сустава, уровень медиальной лодыжки), Vmean — средняя линейная скорость; Vvol — объемная скорость кровотока.


Таким образом, применение сегментарной прессотерапии в комплексном лечении больных с ВБ значительно улучшало тканевую перфузию нижних конечностей, что вероятно связанно с улучшением коллатерального кровоснабжения

У больных ВБ были значимо снижены параметры микроциркуляции. У пациентов 1-й группы на 30-е сут после операции происходило нарастание средней линейной скорости тканевого кровотока Vmean в сравнении с исходными показателями. При этом, однако, более значимая динамика средней скорости тканевого кровотока была зарегистрирована у пациентов 2-й и 3-й групп – ее показатели увеличивались на 16,9% и 17,2% соотвественно (p<0,05) (рис. 1).




Рис. 1. Динамика средней линейной скорости тканевого кровотока (Vmean)

у пациентов с ВБ на 30 сут после операции


В последующем во 2-й и 3-й группах пациентов наблюдали более выраженную динамику линейной скорости. На 90 сут скоростные показатели микроциркуляции у пациентов 2-й и 3-й групп восстанавливались до нормальных значений как в положении лежа, так и в ортостазе, тогда как в 1-й группе пациентов показатели средней линейной скорости тканевого кровотока оставались ниже нормы.

После оперативного лечения значительно улучшились показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 во всех группах больных с последующей положительной динамикой в течение периода наблюдения (90 сут). Физический и психологический компоненты здоровья более значимо увеличились у пациентов 2-й и 3-й групп, что обусловлено более выраженным влиянием комплексной терапии на пациентов с ВБ. Вместе с тем различия между 2-й и 3-й группами к 90-м сут были менее выражены, чем различия с 1-й группой (рис. 2).



Рис. 2. Динамика качества жизни исследуемых пациентов (опросник SF-36).

По оси абсцисс – группы пациентов, по оси ординат – показатели шкал, баллы;

1 столбик— психический компонент здоровья; 2-й – физический компонент

здоровья; 3-й — психологический компонент здоровья


По результатам применения опросника CIVIQ качество жизни пациентов всех групп после лечения улучшилось. Выявленные различия были наиболее выражены у пациентов 3-й группы. При этом значения показателей шкал физической и социальной оценки были значимо выше, чем у пациентов 1-й группы. По сравнению с популяционной нормой зарегистрирован выраженный более чем в 2 раза прирост показателей социальной шкалы во всех группах пациентов.

Показатели качества жизни значимо улучшились через 30 сут после оперативного лечения во всех группах больных и не снижались на протяжении всего времени исследования (90 сут). Физический компонент здоровья увеличился во всех группах, но более значимо - во 2-й и 3-й группах (с 41,8±4,3 до 46,1±6,0 баллов и с 42,2±3,9 до 46,1±4,4 баллов соответственно). Аналогичная динамика зарегистрирована по показателям шкал психологического компонента здоровья (увеличение с 39,1±3,1 до 43,6±5,1 баллов во 2-й и с 39,1±3,7 до 43,8±4,3 баллов в 3-й группах). В 1-й группе физический компонент здоровья возрос с 41,8±3,6 до 45,1±3,7 баллов, а психологический компонент – с 38,8±3,8 до 42,4±3,9 баллов.

Под действием курса лечения значимо увеличивалась эффективность программ хирургического лечения больных ВБ, которая оказалась максимальна при включении в них курсов сегментарной прессотерапии. Эффективность синдромо-патогенетического применения сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью составила 90%, в предоперационном периоде – 84%, а у больных, подвергнутых только оперативному вмешательству, – 78% (p < 0,05). Применение сегментарной прессотерапии повысило эффективность медицинской реабилитации больных варикозной болезнью и явилось основой для успешного комбинированного лечения и реабилитации таких пациентов.

Полученные данные свидетельствуют, о том что сегментарная прессотерапия у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обеспечивает лечебный эффект, связанный с коррекцией субъективных проявлений, улучшением системной флебодинамики, повышением скорости микроциркуляции, усилением метаболизма и улучшением показателей качества жизни.

У больных варикозной болезнью сегментарная прессотерапия формирует венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий лечебные эффекты. Улучшение флебогемодинамики нижних конечностей значительно улучшает общее самочувствие пациентов, снижает объективные проявления хронической венозной недостаточности, улучшает психофизическое состояние пациентов и повышает их социальную активность. Доказано преимущество комплексного лечения, включающего консервативную предоперационную и послеоперационную терапию с использованием метода сементарной прессотерапии, и научно обоснованы оптимальные параметры при лечении больных с варикозной болезней вен нижних конечностей.


ВЫВОДЫ


  1. Под действием сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей уменьшается боль в ногах, степень пигментации и липодерматосклероза, регресс которых наиболее выражен при использовании данного метода в пред- и послеоперационном периодах хирургического лечения пациентов.

  2. Сегментарная прессотерапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью оказывает выраженное лимфодренирующее действие, верифицируемое по прогрессирующему уменьшению длины малеолярной и максимальной окружностей голени пораженной конечности.

  3. Комплексное хирургическое лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с включением сегментарной баротерапии увеличивает линейную и объемную скорость венозного кровотока в пораженных венах, повышает линейную скорость тканевого кровотока в пораженной конечности.

  4. У пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей сегментарная прессотерапия вызывает улучшение показателей качества жизни по критериям физического, психологического и ролевого функционирования (определяемых при помощи общего опросника SF-36), а также болевой и социальной шкал (определяемых при помощи специального опросника CIVIQ), которое наиболее выражено при использовании данного метода в пред- и послеоперационном периодах.

  5. Эффективность хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью составляет 78%, с включением сегментарной прессотерапии в предоперационном периоде подготовки пациентов – 84%, а в пред- и послеоперационных периодах – 90%.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. У больных варикозной болезнью вен нижних конечностей СII-СIV стадий (по СЕАР) целесообразно использовать в программах пред- и послеоперационной подготовки курсы сегментарной прессотерапии.

2. В предоперационном периоде у больных варикозной болезнью целесообразно проводить процедуры сегментарной прессотерапии по следующей методике: начальное давление в манжетах – 40 мм рт.ст. с последующим ступенчатым повышением до 80 мм рт.ст. по схеме 40-40-50-50-60-60-70-70-80-80 мм рт.ст. Продолжительность проводимых через день процедур составляет от 40 до 60 мин, курс - 10 процедур.

3. В послеоперационном периоде оперативного вмешательства у пациентов с варикозной болезнью процедуры сегментарной прессотерапии необходимо начинать не ранее чем через 10 суток после снятия швов и заживления ран. Начальное давление в манжетах 60 мм рт.ст. с последующим ступенчатым повышением до 120 мм рт.ст. по схеме 60-70-80-90-90-100-100-110-110-120 мм рт.ст. Продолжительность выполняемых через день процедур составляет от 40 до 60 мин, курс - 10 процедур.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Чумак С.А. Применение аппаратной прессотерапии в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С.А.Чумак, С.Ю.Клусон, В.А.Карпов // Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики. / Мат. науч.-практ. конф. – Петропавловск-Камчатский, 2004. – С. 59.

  2. Галушкин В.В. Результаты применения пневмокомпрессионной терапии методом пневмомассажа у больных хронической венозной недостаточностью / В.В. Галушкин, С.А.Чумак, В.Ф. Бердникова, С.Ю.Клусон // Здоровье, медицинская экология, наука. Дальневосточный мед. научн.-практ. журн. - 2006. – №2. - С. 75.

  3. Чумак С.А. Тактика лечения больных с варикотромбофлебитами / С.А.Чумак, П.Г.Дынин, М.В.Обухов / Здоровье, медицинская экология, наука. Дальневосточный мед. научн.-практ. журн. - 2007. – №3. - С. 180.

  4. Чумак С.А. Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей / С.А.Чумак, С.И.Говдырчак, В.В.Галушкин // Камчатка –здравница Северо-восточных регионов России / Мат. 2-й межрегиональной научн.-практ. конф. - Петропавловск-Камчатский, 2011. – С. 73-75.

  5. Чумак С.А. Комплексное лечение больных варикозной болезнью с использованием сегментарной прессотерапии / С.А.Чумак // Межд. Конгр. по медицине активного долголетия и качеству жизни. / Сб. тез. – М., 2012. – С. 230-232.

  6. Чумак С.А. Сегментарная прессотерапия в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью / С.А. Чумак, Г.Н.Пономаренко, Е.В.Шайдаков // Физиотерапевт. – 2012. - №7. – С. 19-25.

  7. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия заболеваний вен нижних конечностей // Г.Н.Пономаренко, П.В.Антипенко, С.А.Чумак // Физиотерапевт. – 2012. - № 9. – С. 55-64.

  8. Чумак С.А. Динамика качества жизни у пациентов с варикозной болезнью под действием сегментарной прессотерапии / С.А.Чумак // Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями / Мат. 4-го Межд. научн. конгр. – М., 2012. – С. 98-100.

  9. Чумак С.А. Лечебные эффекты сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью / С.А.Чумак // Кинезитерапия в медицинской практике / Тез. докл. 1-я междисципл. межд. научн.-практ. конф. - Одесса, 2012. – С. 64-65.






Скачать 259.15 Kb.
Дата конвертации19.01.2013
Размер259.15 Kb.
ТипАвтореферат
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы