Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075. 8) icon

Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075. 8)



Смотрите также:
1   2   3   4   5
^

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество, пол, возраст, профессия, место работы, домашний адрес.

ЖАЛОБЫ

Как правило, больные обращаются на терапевтический прием с болевым синдромом, чаще в области зубов. Тем не менее, нередки случаи и жалоб, связанных с патологией пародонта и слизистой оболочки полости рта. Учитывая, что обследование должно быть комплексным, врач обязан знать также и патологию ортопедического и хирургического профиля.

К основным жалобам следует отнести те, которые являются ведущими симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. Необходимо выяснить следующие критерии болевого синдрома:


^ При кариесе и его осложнениях:

  • локализация боли (боль в определенном зубе или разлитая);

  • боль самопроизвольная или причинная (на горячее, холодное, усиление при постукивании, облегчающие факторы);

  • время проявления самопроизвольных болей, их продолжительность;

  • характер боли и его интенсивность (сверлящая, острая, пульсирующая, стреляющая);

  • распространение (иррадиация) боли, зона иррадиации;

  • длительность боли (кратковременная, постоянная);

  • если нет болей, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра.

Симптомы при болезнях пародонта и слизистой оболочки полости рта:

  • кровоточивость и припухлость десен, подвижность зубов, степень подвижности, запах из полости рта, гноетечение; чувство жжения, пощипывания;

  • онемение, болезненность и появление образований (пузырь, язва, эрозия и т.д.); ощущение сухости во рту; вкусовая чувствительность (полная потеря вкуса, понижение или извращение вкуса);

Выясняется общее состояние больного: жалобы на утомляемость, головную боль, головокружение, повышение температуры тела, которые могут быть симптомами сопутствующих и перенесенных заболеваний.

^ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начальные проявления заболевания, течение, последовательность развития до настоящего времени. Развитие симптомов заболевания описываются подробно в хронологическом порядке:

  • когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его проблемы;

  • эта проблема существует постоянно или возникает периодически;

  • если периодически, то как часто возникает;

  • имеются инициирующие или облегчающие факторы;

  • с момента возникновения наблюдается ухудшение, улучшение или все сохраняется в том же состоянии.

При хроническом течении заболевания необходимо выяснить периоды обострения, их частоту, причины, их вызывающие, связь со временем года или другими факторами, появление новых признаков заболевания.

Сведения о содержании предшествующего лечения – указать где, когда, чем и как долго продолжалось лечение.

Выявляется время первого обращения за медицинской помощью и первый врачебный диагноз.

Проводилось или нет самолечение, какими средствами, его результат.

Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни, проведенных в других лечебных учреждениях (рентгенологическое исследование, лабораторные данные и др.).

^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями, сопутствующими и перенесенными заболеваниями, вредными привычками.

^ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Внешний осмотр: общий вид, цвет кожи, конфигурации, наличие асимметрии и припухлости.

  1. Состояние лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (размер, подвижность, болезненность, спаянность их с кожей или подлежащими тканями).

  2. Виды прикуса: ортогнатия, нейтральный, прямой, бипрогнатия, прогнатия, прогения, глубокий, открытый, перекрестный.

Зубная формула:

Общепринятые обозначения:


8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8


Обозначения ВОЗ: 18, 17 ……………47, 48

Условные обозначения: Кариес (С), пульпит (Р), периодонтит (Рt), корень зуба (R), пломба (П), удаленный зуб (О), искусственный зуб (И), пародонтит (А), подвижность I, II, III степени; коронка (К).

4. Осмотр преддверия полости рта: состояние слизистой губ, углов рта: цвет, образование чешуек, корок и т.д. Выраженность и прикрепление уздечек губ и языка, наличие мелкого преддверия полости рта.

5. Состояние слизистой оболочки собственно полости рта: щек, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка (цвет, увлажненность, состояние сосочков). При наличии элементов поражения – их локализация, размер, количество, цвет..

6. Обследование тканей пародонта – оценивается состояние десны (цвет, консистенция, кровоточивость, глубина десневой борозды, сохранность зубо-десневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них, наличие налета и зубных отложений, степень стирания и смещения коронок зубов, подвижность и др.).

Определение индексов гигиены (ИГ), индекса ПМА, ПИ; проведение проб (Кулаженко, Шиллера-Писарева и др.).

7. Кариозные поражения зубов.

Локализация кариозных поражений зубов, размер, глубина, состояние дна и стенок кариозной полости, окраска и плотность твердых тканей зубов, зондирование кариозной полости (болезненное, безболезненное), перкуссия (безболезненная, болезненная), реакция на температурные раздражители, наличие зубных протезов (описать конструкцию, отметить в зубной формуле).
^

8. Некариозные поражения зубов.


Характер, локализация.

9. Обязательные дополнительные методы исследования.

При кариесе и его осложнениях: ЭОД, температурная диагностика, рентгенография.

При болезнях пародонта: ортопантомография либо панорамная рентгенография, клинический анализ крови, определение сахара в крови.

10. Описание рентгеновского снимка зубов: положение, форма, контуры, интенсивность, тени твердых тканей, коронки каждого зуба; полость коронки зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, дентикли; корень зуба – число, величина, форма, стадия формирования; корневой канал - контуры четкие, ровные, полость корневого канала прослеживается, не прослеживается, искривленность, степень пломбирования корневого канала и плотность, локализация верхушечного отверстия; периодонтальная щель – ширина, равномерность просветления между корнем и кортикальной пластинкой зуба, патологические изменения неравномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня (хронический фиброзный периодонтит), четкое разрежение костной ткани в области верхушки корня (2-3 мм), окруженной светлой полоской склерозированной ткани (хронический гранулематозный периодонтит), разрежение костной ткани с нечеткими контурами (хронический гранулирующий периодонтит); компактная пластинка альвеолы (наличие, отсутствие, ширина, нарушение целостности; окружающая костная ткань (остеопороз, деструкция, остеосклероз); межальвеолярные перегородки (расположение, форма, сохранность замыкательной пластинки, структура); структура кости крупно- , средне- , мелкопетлистая.

11. Консультации врачей смежных специальностей (гематолога, эндокринолога дерматовенеролога, инфекциониста и др.). При заболеваниях слизистой оболочки полости рта: клинический анализ крови, определение сахара в крови, при необходимости цитологическое, биохимическое, бактериоскопическое обследование, анализ крови на RW, HBS – антиген, биопсия.

ДИАГНОЗ.

При диагностике оценивается значимость каждого симптома. Диагноз ставится на основании всего комплекса данных, полученных из анамнеза и при клиническом обследовании больного. Обосновываются все положения диагноза (характер жалоб и течение заболевания, стадия, степень активности, осложнения, степень функциональных нарушений и данные дополнительных методов обследования.
^ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение должно быть комплексным, исходя из конкретного патологического процесса, его клиники, этиологии и патогенеза. В дневнике отражается динамика течения заболевания. При каждом посещении в краткой форме отмечается состояние больного, все изменения, все лечебные вмешательства. Заносятся дополнительные сведения из анамнеза, вновь выявленные симптомы и реакции на проводимую терапию.

2. Схема истории болезни хирургического стоматологического больного

^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество, пол, национальность, возраст, семейное положение. Адрес. Место работы и должность. Дата обращения за медицинской помощью. Диагноз направившего учреждения. Диагноз при поступлении. Название страховой организации и номер страхового полиса


ЖАЛОБЫ (фиксируются со слов больного или родственников)

Жалобы больного в момент обращения в клинику (основные и дополнительные жалобы).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Начало заболевания (время и первые признаки заболевания: что из условий внешней среды по мнению больного повлияло на возникновение заболевания и его развитие, обстоятельства травмы). Развитие симптомов заболевания (динамика развития: дата появления первых симптомов и их изменения). Где и каким специалистом оказывалась помощь ранее, какими препаратами лечился, эффект от лечения. Состояние за последнее время.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

Социально-бытовые условия. Место рождения. Жилищные условия: помещение (сухое, сырое, светлое, темное, теплое), имеется ли водопровод, канализация.

Питание регулярное, нерегулярное, достаточное, недостаточное, домашнее, в столовой. Курение - сколько сигарет в день, с какого возраста. Употребление алкоголя: употребляет систематически, сколько, с какого возраста (времени).

^ Профессиональный анамнез. Начало трудовой жизни: с какого возраста. Перечисление занятий с начала трудовой деятельности, в хронологической последовательности с указанием: где, сколько времени и кем работает. Был ли на военной службе. Вредные моменты на работе: пыль, пары, грязь, перепады температуры, вибрация, шум, недостаточность освещения, вентиляция, поднимание тяжестей, хроническая травма и т.д.

^ Перенесенные и сопутствующие заболевания (заносятся данные, как со слов пациента, так и из справок, консультативных заключений)

Перечислить заболевания: травмы, интоксикации, заболевания (дата болезни). Диспансерное наблюдение (туберкулез, сифилис, ВИЧ инфекция и т.д.). Наличие проявлений аллергии (пищевая, медикаментозная, препараты). Проводились ли ранее гемотрансфузии и переливание препаратов крови (сроки, вид замещающего раствора). Заболевания близких родственников.

У женщин: менструация с какого времени, беременности, роды, аборты, выкидыш. Сколько имеет детей, если дети умирали, то какова причина смерти. Подвергался ли в прошлом прививкам, характер реакции после прививок. Подвергался ли хирургическим вмешательствам, наблюдались ли после этого длительные кровотечения и бывают ли кровоизлияния на теле после легких ушибов.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (status paesens)

Общее состояние больного. Сознание. Положение. Выражение лица. Телосложение, рост, вес. Температура тела. Ознобы.

Кожа: зуд, потоотделение. Окраска, пигментация, эластичность, наличие сыпи, рубцы, расчесы. Подкожная жировая клетчатка: степень развития, отеки. Мышцы: боли, степень развития, атрофия, тонус. Суставы: боли, конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, активные и пассивные движения. Лимфатические узлы, размер, подвижность, консистенция и т.д.

^ Система дыхания: дыхание через нос, отделяемое из носа, носовые кровотечения, боли в груди. Отдышка, приступ удушья, кашель, мокрота, кровохарканье.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, окружность.

Дыхание: симметричность дыхательных движений, глубина и ритмы дыхания. Число дыханий в одну минуту. Пальпация грудной клетки. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние и нижние границы легких (по середино-ключичной; средне-подмышечной и лопаточной линиям).

Аускультация: характер дыхания; хрипы, шум, трения плевры, бронхофония.

^ Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, боли и др. неприятные ощущения в области сердца.

Верхушечный толчок: локализация и характер. «Кошачье мурлыканье». Граница сердца: правая, верхняя. Левая. Поперечник сердечной тупости, конфигурация сердца и больших сосудов: тоны, шумы.

Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение. Наполнение вен: набухание и пульсация шейных и других вен. Варикозное расширение вен. Кровяное давление (максимальное и минимальное).

^ Система пищеварения: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога. Тошнота. Боли и другие ненормальные ощущения в подложечной области, в правом и левом подреберьях. Деятельность кишечника. Геморрой.

Живот (форма, видимая перистальтика кишечника, тонус брюшных мышц, окружность живота, асцит). Пальпация желудка и кишечника.

Печень: верхние и нижние границы и поперечник по правой среднеключичной линии, нижняя граница по средней линии, пальпация (край, поверхность, болезненность).

Селезенка: размеры, данные пальпации.

^ Мочеполовая система: мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления, боли в области почек. Менструация, боли, бели.

Нейро-психическое состояние: сознание - ясное, спутанное, затемненное. Настроение – ровное, спокойное, приподнятое, подавленное, тревожное и др. Навязчивые, бредовые мысли и их характер.

Сон – нормальный, нарушенный (характер нарушения).

Головные боли: шум в голове, головокружение, менингеальные симптомы.

Галлюцинации слуховые, зрительные, обонятельные.

Черепно-мозговые нервы.

Сухожильные рефлексы. Рефлексы со слизистых (конъюнктивальный, глоточный).

Двигательная сфера и координация движений (параличи, парезы, сила и тонус мышц, походка). Дермографизм. Патологические рефлексы. Зрение, глазное яблоко, экзофтальм

Зрачковые рефлексы. Слух.




страница4/5
Дата конвертации03.02.2013
Размер1,23 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы