Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней (часть 1 диагностика) Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) icon

Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней (часть 1 диагностика) Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание)



Смотрите также:
1   2   3   4   5
Литература

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др./ Москва, "Медицина", 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас по ред. А.З. Струтинского и др. Москва, РГМУ,1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев "Вища школа", 1972.


ЗАНЯТИЕ 9.

Тема: Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы. 1 занятие. Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патоло­гические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых боль­ных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушива­ются патологические дыхательные шумы.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.


Содержание:

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, которое, вызвано: - спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; - набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; - скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возникновение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, крепитация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучными (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окружающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явление, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

  1. после кашля хрипы изменяются, шум трения плевры нет;

  2. при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;

  3. крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;

  4. при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновременном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропневмотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сообщается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырчатые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.


^ План самостоятельной работы:

Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнару­женные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализа­цию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки, ключицы или ребра, на задней поверхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических дыхательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хрипов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.


Контрольные задания:

1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?

2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.

3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?

4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?


Оснащение и средства наглядности:

Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.


^ Вопросы для самостоятельной работы:

Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.


Литература:

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.


ЗАНЯТИЕ 10.

Тема: Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы. 2-е занятие. ^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику физикального исследования легких, дифференцировать нормальные и патологические дыхательные шумы; уметь: самостоятельно проводить физикальное исследование легких (осмотр грудной клетки, пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию, аускультацию) и оценивать полученное результаты.


^ Вопросы дня теоретической подготовки:

Смотри занятия № 6, 7, 8, 9.


План самостоятельной работы:

Самостоятельно собрать анамнез у больного с легочным заболеванием. Провести у курируемого больного, физикальное. исследование легких (осмотр грудной клетки, пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию, аускультацию). Полученные данные записать по схеме соответствующего раздела истории болезни (форма записи занятий 5, 6, 7, 8).


Контрольные задания см. к занятиям № 6-9.


Литература:

Смотрите занятия №№ 6-9.


ЗАНЯТИЕ 11.

Тема: Осмотр и пальпация области сердца и сосудов. Перкуссия сердца. 1 занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации области сердца и сосудов в норме и патологии; перкуссию – определение границ сердца в норме; уметь: провести осмотр, пальпацию и перкуссию области сердца и сосудов с целью правильной постановки диагноза; быть ознакомленным: со значимостью осмотра, пальпации и перкуссии области сердца и сосудов в патологии сердечно-сосудистой системы.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр и пальпация сосудов, эпигастральная пульсация. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок, его локализа­ция и свойства. Изменение свойств верхушечного толчка в патологии.

"Кошачье мурлыканье", его виды, условия появления, диагностическая значимость. Методы перкуссии сердца, правила перкуссии. Отно­сительная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие границы относительной сердечной тупости. Абсолютная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие абсолютную сердеч­ную тупость.


Содержание:

При недостаточности клапанов аорты можно наблюдать выражен­ную пульсацию сонных артерий – "пляску каротид", синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе; наблюдается также капиллярный пульс.

Во втором межреберье справа от грудины выявляется пульса­ция при аневризме аорты. Слева от грудины видимая пульсация вызы­вается расширенным легочным стволом у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке.

Положительный венный пульс на яремных венах наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана. Надчревная пульсация может быть обуслов­лена гипертрофией и дилятацией правого желудочка (сердечный толчок); пульсацией брюшной аорты, а также печёночной пульсацией. Пульсация

печени может быть истинной (артериальной или венозной) и передаточной.

Верхушечный толчок можно обнаружить в V м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Он имеет следующие свойства: площадь, высоту, силу, резистентность. В норме его площадь 2 см. Верхушечный толчок может быть разлитым или ограниченным. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка обусловлена сократительной способностью миокарда левого желудочка – увеличивается при его гипертрофии (усиленный верхушечный толчок). Резистентность верхушечного толчка увеличивайся при гипертрофии левого желудочка. Смещение верхушечного толчка может зависеть от изменений самого сердца или окружавших его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево, при расширении правого желудочка верхушечный толчок может сместиться влево, т.к. левый желудочек оттесняет расширенным правым желудочком в левую сторону. На положение верхушечного толчка влияет диафрагма. Увеличение дав­ления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) вызывает смещение толчка вверх и влево, т.к. сердце при этом занимает горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы (при похудании, висцероптозе) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, т.к. сердце занимает вертикальное положение. При наличии выпота или воздуха в плевральной полости верхушечный толчок смещается ж противоположную сторону; плевроперикардиальные спайки и сморщивание лёгкого смещают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает.

Систолическое "кошачье мурлыканье" определяется во II межреберье справа от грудины при аортальном стенозе, диастолическое – на верхушке сердца при митральном стенозе. Вибрация грудной стенки вызывает низкочастотный колебательный шум.

Методом перкуссии можно определить зону проекции сердца и его отдельных камер на переднюю грудную стенку, а также положение и конфигурацию сердца и сосудистого пучка. При перкуссии сердца, прикрытого лёгкими, образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется относительной тупостью сердца. При перкуссии над участком сердца, не прикрытого лёгкими, определяется абсолютно тупой звук. Эту зону называют абсолютной сердечной тупостью. Относительная тупость является проекцией передней стенки сердца на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная – передней поверхности сердца, не прикрытой легкими.

Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положении больного – в вертикальном положении размеры сердечной тупости меньше, чем в горизонтальном.

Правый контур относительной тупости и сосудистого пучка образован верхней полой веной и правым предсердием; левый контур образован левой частью дуги аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия и левым желудочком.

Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца проводят по правилам топографической перкуссии, используя тихую и тишайшую перкуссию в следующем порядке: правая, левая, верхняя. Правая граница относительной тупости расположена по правому краю грудины. Левая расположена на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя – верхний край III ребра.

Правая граница абсолютной тупости в норме расположена по левому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой границы относи­тельной сердечной тупости, а верхняя – на уровне хряща IV ребра. Абсолютная тупость образована правым желудочком. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины на уровне вторых межреберий: его поперечные составляет 5-6 см.


^ План самостоятельной работы:

При осмотре: обратить внимание на наличие выпячиваний или втяжений в области сердца, оценить видимые пульсации (верхушечный толчок, пульсация сонных артерий и др.). Обратить внимание на наличие пульсаций в необычных местах (во 2-м межреберье, в яремной ямке, пульсации периферических артерий).

Обратить внимание на возможное набухание яремных вен, их пульсацию, расширение вен на передней брюшной стенке.

При наличии пульсации в эпигастральной области, уточнить ее происхождение с помощью диагностических приемов.

При пальпации: найти верхушечный толчок и оценить его локализацию, силу, ширину, высоту. Проверить наличие симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца. Найти сердечный толчок, сравнить полученные данные с нормой.

При перкуссии после определения по правой среднеключичной ли­нии верхней границы печеночной тупости, определить границу относительной сердечной тупости справа, по левой окологрудинной линии – верхней, по V межреберью слева на уровне верхушечного толчка – левой.

Определить границы абсолютной сердечной тупости: правой-, левой-, верхней-.

Определить контуры сердца и ширину сосудистого пучка.


Контрольные задания:

1. Назвать возможные причины появления, эпигастральной пульсации.

2. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. О гипертрофии и дилятации какого отдела сердца это говорит?

3. При каких заболеваниях может появляться сердечный толчок?

4. При определении контуров сердца посредством перкуссии получены следующие данные:

справа

1 межреберье — правый край грудины

2 межреберье — правый край грудины

3 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

5 межреберье — правый край грудины

слева

1 межреберье — левый край грудины

2 межреберье — левый край грудины

3 межреберье — левая окологрудинная линия

4 межреберье — левая среднеключичная линия

5 межреберье — на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии

Как называется такая конфигурация сердца?


^ Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц, муляжей и рентгенограмм при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.


Литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней ( поп ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, "Медицина", 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1975.


ЗАНЯТИЕ 12.

Тема: Перкуссия сердца. 2-е занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику перкуссии сердцу; факторы, влия­ющие на изменения границ сердца в норме и патологии и состояния, их вызывающие; уметь: проводить перкуссию сердца и различать патологию, характерную для различных заболеваний; быть озна­комленным: с заболеваниями, при которых отмечается смещение границ сердца.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Факторы, влияющие на изменения границ сердца в норме и патологии. Физиологическое увеличение границ абсолютной тупости сердца. Физиологическое уменьшение границ абсолютной тупости сердца. Физиологическое смещение границ относительной тупости сердца. Причины, вызывающие изменения границ абсолютной сердеч­ной тупости в патологии. Причины, вызывающие изменения границ относительной сердечной тупости в патологии, конфигурации сердца.


Содержание:

Изменение границ относительной и абсолютной тупости сердца зависит от высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких.

Физиологическое увеличение границ абсолютной тупости сердца происходит при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклоне верхней части туловища вперед.

Физиологическое уменьшение границ абсолютной тупости сердца имеет место при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе.

Физиологическое смещение границ относительной тупости серд­ца влево наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, беременность, асцит, метеоризм). В этом случае сердце принимает более горизонтальное положение.

Физиологическое смещение границ относительной тупости сердца вправо возникает при опущении диафрагмы, что наблюдается при астеническом типе телосложения, энтероптозе, эмфиземе легких, в связи с чем сердце принимает более вертикальное положение так называемое «висячее» или «капельное сердце».

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца имеет место при эмфиземе легких, пневмотораксе, при накоплении воздуха в околосердечной сумке (пневмоперикард).

Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при больших опухолях заднего средостения, сморщивании передних краев легких, экссудативном плеврите слева, воспалительном уплот­нении передних краев легких, а также при накоплении жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит, гемоперикард).

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит за счет дилятации полостей сердца, и в незначительной степени обусловлено гипертрофией мио­карда.

Изолированное смещение правой границы относительной тупости сердца происходит при расширении пра­вого желудочка, что встречается при митральном стенозе, легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии.

Изолированное смещение левой границы относительной тупости сердца происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка, что имеет место при эссенциальной или симптоматической артериа­льной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, ишемической болезни сердца, при выраженном увеличении пра­вого желудочка.

Смещение границ относительной тупости сердца вверх имеет место при значительном расширении левого предсердия, что бывает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

При выраженной сердечной декомпенсации (клапанные пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз) смещение границ относи­тельной тупости сердца происходит во все стороны ("бычье сердце").

Для определения конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контуры относительной тупости сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ле­вым желудочком отчетливо определяется тупой угол, так называемая талия сердца. В патологических условиях, при расширении отделов сердца, различают митральную и аортальную его конфигурацию. Митральная конфигурация сердца выявляется при митральном стенозе (талия сердца сглаживается за счет дилятации левого предсердия). Аортальная конфигурация сердца выявляется при аортальных пороках: талия сердца подчеркнута за счет дилятации левого же­лудочка.


^ План самостоятельной работы:

У курируемого больного провести осмотр области сердца и сосудов, выявить возможные изменения (наличие выпячиваний, пульсаций). Про­вести пальпацию сердца, оценить свойства верхушечного толчка. Опре­делить границы относительной и абсолютной сердечной тупости и запи­сать результаты по схеме, приведенной в занятии 10.

­Доложить полученные результаты преподавателю, дать оценку полу­ченным данным.

Контрольные задания:

1. Для какого порока сердца характерно диастолическое «кошачье мур­лыканье»? Какие еще данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца характерны для этого порока?

2. Какие данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца выявляются у больного с систолическим «кошачьим мурлыканьем»? Для какого поро­ка сердца характерен этот симптом?

3. При осмотре и пальпации области сердца в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии определяется ослабленный верхушечный толчок, шириной 3 см. Как называется и о чем свидетельствует такое изменение верхушеч­ного толчка?


^ Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация рентгенограмм, таблиц, муляжей при различных заболеваниях, сопровождающихся изменением размеров сердца.


Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко А.Л. Гребенева и др. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1975

З.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972


ЗАНЯТИЕ 13.

Тема: Аускультация сердца. Нормальные тоны.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.


Содержание:

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком распо­ложении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

  1. для митрального кла­пана – область верхушечного толчка;

  2. для трехстворчатого кла­пана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;

  3. клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;

  4. для клапана легочного ствола место наилуч­шего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;

  5. при недоста­точности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:

  1. мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;

  2. клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;

  3. сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с ) и более высокий.

II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компо­нент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:

  1. I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.

  2. I тон следует после большой паузы, а II – после малой.

  3. I тон более продолжительный, чем II.

  4. I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сон­ной артерии, а II – не совпадает.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассив­ном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с ). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.


^ План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце по­очередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.


Контрольные задания:

1. Перечислить компоненты I тона сердца.

2. Перечислить компоненты II тона сердца.

3. Перечислить отличия I тона от II.

А. Назвать причины появления III тона.

5. Использован следующий порядок аускультации:

1 точка — верхушка сердца;

2 точка — II межреберье слева;

3 точка — II межреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?


^ Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.


Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, " Медицина", 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.


ЗАНЯТИЕ 14.

Тема: Аускультация сердца, 2-е занятие. Изменение тонов.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: условия изменения тонов (усиления, ослабления, расщепления, раздвоения), трёхчленный ритм (ритм галопа); уметь: выработать навыки аускультации для выявления изменения тонов; быть ознакомленным: с диагностической ценностью аускультации при заболеваниях сердца.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Условия ослабления и усиления I тона. «Пушечный тон». Условия усиления (акцент II тона) и ослабления П тона. Условия расщепления и раздвоения I тона. Ритм галопа: виды, происхождение. Условия расщепления и раздвоения П тона. Ритм перепела.


Содержание:

Звучность сердечных тонов может зависеть от внесердечных и внутрисердечных причин. Внесердечные причины имеют место в случае чрезмерного развития подкожножировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной почести звучность тонов ослабевает. При улучшении условий проводимости звуковых колебаний (тонкая грудная клетка, сморщивание краёв легких, приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средо­стении и др.) звучность тонов сердца усиливается. Тоны сердца усиливаются за счет резонанса при расположении вблизи него больших воздушных полостей (легочная каверна, большой газовый пузырь желудка). Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных с миокардитом, дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом, экссудативным перикардитом или гидроперикардом.

Внутрисердечные причины, влияющие на звучность I тона:

  1. сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений (при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении звучность тонов усиливается.

  2. кровенаполнение желудочков – чем оно выше, тем меньше звучность I тона, поскольку разница в напряжении миокарда в конце диастолы и начале систолы снижается.

Уменьшение кровенаполнения левого желудочка при митральном стенозе приводит к появлению громкого "хлопающего" I тона.

Пушечный тон Стражеско выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде совпадения систолы предсердий и желудочков;

3) состояние клапанного аппарата: отсутствие периода замкнутых клапанов при пороках сердца (недостаточность митрального, трехст­ворчатого, аортального или клапанов легочной артерии) приводит к ослаблению звучности I тона.

Усиление II тона может отмечаться иди над аортой, или над легочным стволом и носить название акцента II тона. В тех случаях, когда этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте II тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при артериальной гипертензии, выполнении тяжелой фи­зической нагрузки, психическом возбуждении).

Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральных пороках сердца, левожелудочковой сердечной недостаточности), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.).

Физиологический акцент II тона над легочным стволом наблю­дается у детей и подростков.

О раздвоении или расщеплении тонов сердца говорят в том случае, если увеличивается интервал между компонентами тонов и аускультативно они воспринимаются как отдельные звуки.

О раздвоении I тона говорят если интервал между компонентами более 0,07 сек. О раздвоении II тона – если интервал между компонентами более 0,05 сек. О расщеплении тонов говорят если расстояние между компонентами I тона –мене 0,07 сек. или менее 0,05 сек. для II тона. При раздвоении I тона выслушивается трёхчленный ритм, так называемый «ритм галопа».

Различают три вида ритма галопа:

  1. пресистолический ритм галопа возникает при неполной атриовентрикулярной блокаде за счет отщепления предсердного компонента I тона. Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением патологического IV тона;

  2. систолический ритм галопа обусловлен истинным раздвоением I тона в середине систолы при разновременном сокращении желудочков;

  3. протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса миокарда желудочков. Представляет собой патологически усиленный III тон.

Все ритмы галопа лучше выслушиваются на верхушке сердца и могут быть при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, миокардите, сопровождающихся выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, блокадами.

Раздвоение и расщепление II тона отмечается при неодновременном закрытии полулунных клапанов, при разной продолжительности диастолы желудочков и различном давлении в сосудах.

У детей и подростков может наблюдаться Физиологическое расщепление II тона, зависящее от фаз дыхания. Патологическое расщепление и раздвоение II тона часто обусловлено повышение давления в легочной артерии и более продолжительной диастолой правого желудочка, что отмечается при митральном стенозе.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исключительно при митральном стенозе ч момент открытия створок митрального клапана. В норме створки открываются беззвучно. При их сращении и уплотнении, и достаточной сохранности, возникает щелчок открытия митрального клапана, который отделен от II тона коротким интервалом (0,06-0,11 с ). Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, полу­чившую название "ритм перепела". "Ритм перепела" выслушивается на верхушке и в V точке.


^ План самостоятельной работы:

У курируемых больных провести пальпацию области сердца. Затем выслушать сердце в установленной последовательности (см. занятие 13). Оценить звучность I тона на верхушке, сравнить его со II тоном; оценить звучность И тона на основании сердца, сравнив оба II тона между собой. При наличии трехчленного ритма охарактеризовать его (физиологический III тон, ритм перепела, ритм галопа).

Примеры записи полученных результатов: тоны сердца ритмичные, на верхушке I тон.. (не изменен, ослаблен, усилен, раздвоен); II тон. (не изменен, акцент на аорте, на легочной артерии; расщеплен, раздвоен).


^ Контрольные задания:

1. На верхушке I тон по звучности равен II тону, на основании II тон на легочной артерии громче II тона на аорте. Как изменены I и II тоны?

2. Больной страдает хроническим бронхитом, имеются признаки эм­физемы легких. Какие изменения тонов сердца можно предположить?

3. При каких заболеваниях может выслушиваться акцент II тона на аорте?

4. При рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение ле­вого предсердия и правого желудочка. Будет ли изменена в данном случае звучность II тона? Где? Почему?


^ Оснащение, средства наглядности.

Аудиокассеты с записью измененных тонов и трёхчленных ритмов, компьютерная анимация.


Литература:

Основная

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. М., РГМУ, 1997г.

Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др. М., "Медицина", 1995г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М., "Медицина", 1975. Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. К., "Вища школа", 1972


ЗАНЯТИЕ 15.

Тема: Аускультация сердца. Шумы. 1-е занятие.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: механизм возникновения, классификацию, условия появления, места выслушивания и проведение сердечных шумов; уметь: выслушивать шумы, отличать систолические шумы от диастолических, находить эпицентр шума и точки его проведения; быть ознакомленным: со значимостью выявления шумов при аускультации сердца с целью установления характера поражения клапанного аппарата сердца.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Механизм возникновения сердечных шумов. Классификация шумов. Условия появления систолического шума. Условия появления диастолического шума. Места выслушивания и проведения шумов и приемы, способствующие их усилению. Отличительные призна­ки поражения отдельных клапанов и отверстий.


Содержание:

Шумы сердца – звуковые явления, которое возникают вместе с тонами или вместо них. В отличие, от тонов сердца они более про­должительные, лучше выслушиваются в горизонтальном положении, на выдохе.

Шумы появляются при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:

1) диаметра клапанного отверстия и просвета сосуда;

2) скорости кровотока (линейной или объемной);

3) вязкости крови.

Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы делятся на:

  1. органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межже­лудочковой или межпредсердной перегородки);

  2. функциональнее шумы, в основе которых лежит нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижение вязкости крови. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы делятся на систолические и диастолические.

Механизмы возникновения шума.

Все шумы носят стенотический характер. При стенозе шум возникает при обычном токе крови, при недостаточности клапанов шум возникает при обратном токе крови (регургитация).

Интенсивность шума зависит от:

  1. скорости движения крови, которая определяется разностью давления между полостями, силой сердечных сокращений.

  2. степени сужения, прохождения кровотока (при очень большой степени сужения шум может ослабевать или даже исчезать)

  3. вязкости крови (чем ниже вязкость крови, тем выше скорость движения крови, тем интенсивнее шум).

Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение устья сосуда. Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трикуспидального клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пройдет не только в аорту и легочной ствол, но и назад (регургитация) в предсердие через неприкрытое митральное или трикуспидальное отверстие, что и является причиной возникновения шума.

Диастолический шум появляется в тех случаях когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы.

Он выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного кровотока (регургитация) из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

    1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

    2. Свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

    3. Локализацию шума;

    4. направление проведения;

    5. Влияние физической нагрузки на громкость шума (при органическом поражение громкость шума увеличивается).

Отличие систолических шумов от диастолических.

Систолические шумы появляются вместе или вместо I тон, во время кроткой паузы сердца, они совпадают с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после II тона во время длинной паузы. Различают три вида диастолического шума:

  1. протодиастолический, возникающий в самом начале диастолы, сразу после II тона;

  2. мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже II тона, в середине диастолы;

  3. пресистолический шум, нарастающий, выслушиваемый перед I тоном, возникающий в конце диастолы за счет ускорения кровотока в резуль­тате сокращения предсердий и наблюдается при митральном стенозе.


Места выслушивания шумов.

Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови, по уплотненной сердечной мышце.


Пороки митрального клапана.

  1. Недостаточность митрального клапана – систолический шум выслушивается на верхушке сердца вместо или вместе с I тоном, чаще занимает всю систолу, убывающего характера, возникает в результате регургитации части крови из желудочка в предсердие. Проводится в III межреберье слева у грудины с током крови, и по напряженной мышце левого желудочка в систолу в аксилярную область.

  2. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный сте­ноз). Обусловлен затрудненным движением крови из левого предсер­дия в левый желудочек в диастолу.

Диастолический шум выслушивается на верхушке, в V точке и никуда не проводится. Шум имеет 2 варианта:

  1. протодиастолический – возникает после щелчка открытия митра­льного клапана, имеет убывающий характер;

  2. пресистолический шум нарастающего характера, лучше выслушива­ется на верхушке сердца в положении на левом боку.


Пороки аортального клапана.

1) Стеноз устья аорты

Систолический шум возникает в систолу в результате затруднения изгнания крови из левого желудочка в аорту. Систолический шум локализуется во Л межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область, не связан с зонами сердца, занимает всю систолу, грубый и громкий (шум изгнания).

2) Недостаточность клапана аорты

Шум возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума находится в т. Боткина-Эрба. Шум возникает сразу после П тона, убывающего характера, занимает обычно всю диастолу.

Зависимость звучности шума от положения тела:

    1. в вертикальном положении лучше выслушивается диастолические шумы, движение крови направлено сверху вниз.

    2. систолические шумы лучше выслушиваются в горизонтальном положении .

Дифференцировать поражения отдельных клапанов и отверстий необходимо по следующим признакам:

1) место выслушивания шума;

2) связь с тонами сердца;

3) проведение шума;

4) характер шума.


^ План самостоятельной работы:

Провести аускультацию сердца у демонстрируемых больных согласно последовательности, указанной в занятии 12. При выслушивании сердца обратить внимание на наличие дополнительных звуковых явлений между тонами (шумов). Определить в какой фазе деятельности сердца выслуши­вается шум (в систоле или диастоле). Обратить внимание на тембр шума (нежный, дующий, пилящий, скребущий) и его продолжительность. Найти эпицентр шума и возможные точки его проведения (V точка, левая аксиллярная область, сосуды шеи, межлопаточное пространство). Проверить, как изменяется характер шума при перемене положения тела больного и после физической нагрузки (если позволяет состояние больного).

Примеры записи полученных результатов: при аускультации сердца на верхушке I тонн ослаблен, выслушивается грубый систолический шум, занимающий всю систолу, проводится в левую аксиллярную область.


Контрольные задания:

1. Назвать причины возникновения сердечных шумов.

2. Перечислить признаки органических внутрисердечных шумов.

3. В какие внесердечные области и при каких пороках сердца проводятся систолические органические шумы?

4. Почему протодиастолический шум при митральном стенозе лучше выслушивается над ушком левого предсердия, во II межреберье слева от грудины, а пресистолический – на верхушке сердца?

5. Данные аускультации сердца: I тон на верхушке значительно тише II тона, а тон на легочной артерии громче II тона на аорте. Назовите и запишите по принятой форме указанные данные аускультации.


^ Оснащение, средства наглядности:

Муляжи, схемы, аудиокассеты, компьютерная анимация.


Литература.

Основная

Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Атлас под ред. А. В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по данной теме.

Дополнительная

Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней Москва, Медицина, 1975


ЗАНЯТИЕ 16.

Тема: Аускультация сердца. Шумы. 2-е занятие.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: механизм возникновения функциональных, экстракардиальных шумов; уметы выслушивать функциональные и экстракардиальные шумы и отличать их от органических шумов; быть ознакомленным: со значимостью данных, полученных при аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой систем.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Механизм образования функциональных шумов. Отличие функциональных шумов от органических. Внесердечные шумы, механизм образования, их особенности (пум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум).


Содержание:

Функциональные шумы – шумы, возникающие в сердце без патологии клапанного аппарата. Все функциональные шумы условно делятся на 3 группы:

1) динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличе­ние скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях, стрессах);

2) анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторого ускорения кровотока у больных с хроническими анемиями различного происхождения;

3) шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий, обусловленные нарушениями функции клапанного аппарата. Причины:

а) расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов при выраженной дилятации желудочков приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов и развитию относительной недостаточности этих клапанов в результате регургитации крови из желудочков в предсердия;

б) нарушение функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц), при инфаркте сосочковой мышцы, врожденном удлинении или приобретенном разрыве одной из хорд атриовентрикулярных клапанов, развивается пролапс (выпячивание, прогибание) одной из створок в полость предсердия во время систолы желудочков. Это ведет к неполному смыканию створок клапана и развитию относительной недо­статочности атриовентрикулярного клапана. При этом выслушивается короткий систолический шум, обычно при сохраненном I тоне;

Как правило все функциональные шумы систолические. Диастолические шумы встречаются редко и могут наблюдаться при: гипертоническом кризе, повышении давления в системе легочного ствола, недостаточности аортальных клапанов (шум Флинта).

    1. Диастолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при гипертоническом кризе в результате спазма левого атриовентрикулярного отверстия.

    2. Шум Грэхема-Стилла – функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающий при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, легочное сердце). Во Л межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со П тоном.

3) Шум Флинта – пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, возникающий (редко) у больных с органической недостаточностью аортального клапана вследствие приподнимания передней створки митрального клапана сильной струёй крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в левый желудо­чек. Это приводит к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время активной систолы предсердия. При этом на верхушке сердца, помимо проводного органического диастолического шума аортальной недостаточности выслушивается пресистолическое усиление шума.

Отличие Функциональнее шумов от органических.

  1. В большинстве случаев они являются систолическими; редко зани­мают всю систолу, по характеру мягкие, дующие.

  2. Шумы непостоянны, могут возникать и исчезать при различных поло­жениях тела: лучше выслушиваются в горизонтальном положении тела, после Физической нагрузки ослабевают, в разных фазах дыхания изме­няются .

  3. Наиболее часто они выслушиваются у детей над легочным стволом вследствие преобладания правых отделов сердца.

  4. Шумы обычно выслушиваются на ограниченном, участке и не проводятся.

  5. Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (гипертрофии ''миокарда, дилятация полостей сердца, изменение, тонов).


Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

  1. Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

а) сухом (фибринозном) перикардите;

б) асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;

в) уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум выслушивается во время систолы и диастолы ("шум локомотива") – 4-х членный ритм (два шума и два тона), напоминает хруст снега, шелест бумаги:

  1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;

  2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;

  3. является очень непостоянным звуковым феноменом;

  4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу;

  5. не сопровождается другими признаками порока сердца.


Плевроперикардиальный шум.

Возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры синхронно с сердечными сокращениями. Он обычно выслушивается по левому краю относительной тупости сердца; усиливается на высоте глубокого вдоха; ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Кардиопульмональный шум.

(систолическое усиление везикулярного дыхания).

Выслушивается по краю сердечной вырезки. Механизм образования: возникает при совпадении систолы сердца и вдоха, так как в результате разницы давления в легких в области сердечной вырезки увеличивается поступление воздуха в альвеолы.


^ План самостоятельной работы:

Провести аускультацию сердца у курируемых больных. Оценить аускультативные данные согласно признакам, указанным в занятии 14 (см. план самостоятельной работы). Кроме того, сделать вывод о характере шума: органический шум или функциональный. Проанализировать причины и механизм возникновения шума. Провести аускультацию сердца над зоной абсолютной тупости и в области сердечной вырезки для выяв­ления экстракардиальных шумов.

Пример записи полученных результатов: при аускультации сердца тона звучные, ритмичные, тахикардия. На верхушке и на легочной артерии выслушивается нежный систолический шум, занимающий начальную часть систолы.


^ Контрольные задания:

1. Перечислить функциональные диастолические шумы.

2.У больной, страдающей анемией, на верхушке сердца выслушива­ется короткий систолический шум. Какой механизм возникновения этого шума? Будет ли в данном случае изменение границ сердца, свойств верхушечного толчка?

3. В Области абсолютной тупости выслушивается непостоянный шум, напоминающий шелест бумаги. Какое происхождение данного шума? Какие еще признаки свойственны данному шуму?


^ Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты, компьютерная анимация.


Литература:

Основная

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975г.


ЗАНЯТИЕ 17.

Тема: Аускультация сердца. 3-е занятие. Составление фрагмента истории болезни. Компьютерный контроль.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику аускультации сердца; условия изменения тонов сердца, а также условия появления и механизм образования шумов сердца; уметь проводить аускультацию сердца и выявлять патологические изменения в нем; быть ознакомленным - со значимостью аускультации сердца в патологии сердечно-сосудистой системы.


^ План самостоятельной работы:

1) Провести аускультацию сердца у курируемых больных в установленной последовательности. Оценить звучность тонов, их возможные изменения, обратить внимание на наличие шумов, определить их характер.

2) Ответить на вопросы полученной программы методом компьютерного контроля.


^ Оснащение, средства наглядности.

Демонстрация слайдов, таблиц, муляжей и рентгенограмм при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Работа с обучающими и контро­лирующими компьютерными программами по данной теме.


Литература.

См. список литературы к занятиям № 11-16.


ЗАНЯТИЕ 18.

Тема: Исследование пульса и артериального давления.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: методику исследования пульса, артериального давления,, принципы анализа сфигмограммы; уметь: исследовать пульс, измерить артериальное давление, провидит оценку сфигмограммы; быть ознакомленным: со значимостью исследования пульса, измерения артериального давления в диагностике заболеваний внутренних органов.






страница4/5
Дата конвертации23.10.2013
Размер1,43 Mb.
ТипМетодические разработки
1   2   3   4   5
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы