Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней (часть 1 диагностика) Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) icon

Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней (часть 1 диагностика) Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание)



Смотрите также:
1   2   3   4   5
Основные вопросы, которые необходимо разобрать

Что такое пульс, методика исследования пульса, его свойства. Изменений свойств пульса при различных патологических состояниях. Сфигмограмма, ее опознавательные пункты, диагностическое значение. Виды артериального давления (пульсовое, среднее, основное), их нормальные величины и изменение в патологии. Методы определения артериального давления. Положительный венный пульс.


^ Содержание основных понятий и определений.

Пульс – ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменение в ней, давления в течение, систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м в 1с., т.е. значительно превосходит линейную скорость кровотока.

Исследование пульса проводят методом пальпации. Исследуют пульс на лучевых артериях, сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных и артериях стопы. Пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между мечевидным отростком луче­вой, кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследование артериального пульса на лучевой артерии прово­дят кончиками II, II и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

Свойства артериального пульса:

1) частота;

2) ритмичность;

3) напряжение;

4) наполнение;

5) величина;

6) форма.

Вначале надо убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Неодинаковое наполнение и величина пульса справа и слева (pulsus differens) – симптом Попова-Савельева, наблюдается при односторонних облитерирущих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия, при митральном стенозе). Если выявлен различный пульс, дальнейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые волны лучше выражены.

Частота пульса – нормальная частота сердечных сокращений 60-80 уд. в 1 мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардии) увеличивается число пульсовых воин в минуту (pulsus frequens). При замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulsus rarus).

Ритм – у здорового человека пульс ритмичен (pulsus regularis). При расстройстве ритма – пульс неритмичен (pulsus irregularis). При этом можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную (мерцательную) аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени. Если пульс не ритмичен, следует определить также, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс – дефицитным (pulsus deficiens).

Напряжение пульcа определяется той силой, которую нужно при­ложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины артериального давления, состояния сосудистой стенки. Выделяют напряженный или твердый пульс (pulsus durus) при высоком АД. При низком АД – пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение пульса обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерий. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. Выделяют: полный пульс (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus).

Величина пульса – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от спадения в момент диастолы. Выделяют - большой пульс (pulsus magnus), который наблюдается при увеличении ударного объема крови, а также при снижении тонуса артериальной стенки. Большой, высокий пульс наблюдается при не­достаточности клапанов аорты, при тиреотоксикозе и при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки; малый пульс (pulsus parvus) наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. При значительном снижении величины пульсовых волн определяется нитевидный пульс (pulsus filiformis).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в арте­риальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время сис­толы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенок артерий. Такой пульс называется скорым (pulsus celer) или подскакивающим (pulsus saliens). Этот пульс появляется при недостаточности клапанов аор­ты, при этом пульс также будет высоким (pulsus celer et altus).

Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Этот пульс характерен для сужения устья аорты, при этом пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).

При понижении тонуса периферических артерий (при лихорадке, инфекционных заболеваниях) дикротическая волна улавливается при пальпации – дикротический пульс (pulsus dicroticus).

При уменьшении пульсовых волн во время вдоха выделяют парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Он возникает при сращении листков перикарда за счет сдавливания крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются в виде кривой (сфигмограммы) аппаратом – сфигмографом.

Нормальная сфигмограмма у здорового человека характеризуется наличием крутого восходящего колена-анакроты, вершины кривой, и более пологого нисходящего колена-катакроты. На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы.

Исследование артериального давления.

Обязательным методом исследования больных является измерение артериального давления.

Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы, Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерии и массы крови, заполняющей артериальную систему, давление в артериях повышается и возникает некоторое растяжение стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластичного сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т.е. ударному объему), и периферическому сопротивлению. Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 120-130 мм рт. ст., диастолические давление 70-89 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пуль­совым давлением, в норме оно равно 40-50 мм рт. ст.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г. и позволяющий измерять и систолическое и диастолическое давление.

Среднее артериальное давление – это то постоянное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. В норме оно равно 80-100 мм рт. ст. О величине среднего давления можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле: Р среднее = Р диастолическое + 1/3 Р пульсового.

Основное (базальное) артериальное давление – наиболее низкое артериальное давление, которое бывает утром, натощак, в покое, т.е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен.

Методика измерения артериального давления.

Измеряют АД аппаратом Короткова. При использовании другими аппаратами (пруженным, электронным), необходима их регулярная калибровка. Методика аускультативного метода измерения АД: различают пять фаз аускультатиных явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом. I фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, возникают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического). При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливается, тоны становиться громче, к ним присоединяются чумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения (II фаза). Еще большее снижение давления я манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете все ещё выше диастолического, артерия ниже места сдавливания остается в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увеличивается. Момент появления громким тонов обозначается как III фаза. Когда давление в манжете равно диастолическому и исчезает всякое препятствие для кровотока, по сосуду, колебание стенки его резко уменьшается. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением (IV фаза) и исчезновение тонов (V фаза). Таким образом диастолическое давление соответствует V фазе.


^ План самостоятельной работы:

1. Отработать методику исследования пульса методом пальпации на

различных артериях (височной, лучевой, бедренной, задне-большеберцовой, на тыле стопы). Оценить состояние стенки артерий (мягкая, плотная, извитая, с четкообразными утолщениями). 2. Исследуя пульс друг у друга на лучевых артериях, изучить свойства пульса в норме. 3. Исследовать пульс на лучевых артериях у больных с различными заболевания сердечно-сосудистой системы и оценить свойства пульса: симметричность, частоту, ритм, наполнение, напряжение, величину, форму. При наличии аритмичного пульса уточнить характер аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия). При мерцательной аритмии подсчитать число сердеч­ных сокращений для выявления дефицита пульса. Примеры записи полученных результатов: пульс симметричный, 80 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, обычной формы; пульс симметричный, 60 УД. в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, малый, медленный.


^ Контрольные задания:

1. Больной страдает ревматизмом, пороком сердца. При осмотре обнаружена усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок куполообразный. Предполагаемые свойства пульса? О каком пороке идет речь?

2. При каком пороке сердца может наблюдаться редкий, малый, медленный пульс при наличии разлитого, усиленного верхушечного толчка?

3. При пальпации сердца на верхушке обнаружен симптом «кошачьего мурлыканья». Число сердечных сокращений – 90 в 1 мин., пульс – 70 уд. в. 1 мин. Какими еще свойствами будет характеризоваться пульс в дан­ном случае? Как называется такой пульс? О каком поражении сердца следует думать?

4. У больного зарегистрировано диастолическое артери­альное давление 30 мм рт. ст. вследствие наличия порока сердца. Какое систолическое давление можно предположить в данном случае? Какие свойства пульса? О каком пороке идет речь?


^ Оснащение, средства наглядности:

Аппарат Короткова, сфигмограммы.


Литература:

Основная

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.


ЗАНЯТИЕ 19.

Тема: ЭКГ в норме.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: Студент должен знать: физиологические основы электрокардиографии; характеристику нормальной ЭКГ; признаки гипертрофии желудочков: уметь: самостоятельно провести анализ нормальной ЭКГ; быть ознакомленным: с устройством электрокардиографа, правилами и методикой регистрации ЭКГ.

Основные вопросы, подлежащие рассмотрению

Физиологические основы электрокардиографии. Принцип устройства электрокардиографа, условия регистрации ЭКГ (отведения, точки и правила наложения электродов). Какие отделы сердца регистрируются в каждом отведении? Правило треугольника Эйнтховена. Характеристика нормальной ЭКГ( зубцов, интервалов,), определение числа сердечных сокращений по ЭКГ . Изменение зубцов и интервалов в патологии. Электрическая ось сердца, определение ее по ЭКГ. Определение позиции сердца. Определение систолического показателя, диагностическая ценность. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.


^ Содержание основных понятий и определений по данной теме:

Электрокардиография – это метод графической регистрации с поверхности тела изменений электрического потенциала, возникающего в работающем сердце.

Возникновение электрических потенциалов в миокарде связанно с движением ионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно (преобладают ионы Na), а внутренняя – отрицательно (преобладают ионы К). В этих условиях клетка поляризована. На ЭКГ в этот момент регистрируются т.н. изоэлектрическая линия. Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембрана становится проницаемой для катионов Na, которые из-за разности концентраций (снаружи исков Nа в 20 раз больше, чем внутри клетки) устремляются внутрь клетки и переносят туда свой поло­жительный заряд. Наружная оболочка данного участка клеточной мембраны заряжена отрицательно вследствие преобладания там анионов. При этом возникает разность потенциалов между располо­женными рядом положительным и отрицательным участками поверх­ности клетки (регистрирующий прибор зафиксирует отклонение от изолинии). Этот процесс называется деполяризацией. Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретет отрицательный заряд, а внутренняя – положительный (регистрирующая кривая возвращается к изолинии). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится более проницаемой для катионов К и они устремляются из клетки вследствие разности концентраций (внутри клетки К в 30 раз больше, чем снаружи, а наружная поверхность мембраны опять приобретает положительный, а внутренняя – отрицательный заряд. Процесс восстановления первоначального заряда носит название реполяризации. Описанные процессы происходят во время систолы. Когда вся наружная поверхность зарядится положительно будет вновь зафиксирована изолиния, что соответствует диастоле. Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов К и Nа, которое практически не влияет на заряд клетки и на ЭКГ фиксируется изолиния.

В норме возбуждение сердца начинается в синусовом узле (с частотой 60-80 имп/мин), затем оно распространяется на предсер­дия и через атриовентрикулярное соединение по пучку Гисса на желудочки.

Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографа, устроен­ного по принципу гальванометра. Регистрация осуществляется с помощью электродов накладываемых на различные участки те­ла (один из электродов присоединен к положительному полюсу, а другой к отрицательному). Электроды накладываются следующим образом: на правую руку – красный, на левую руку – желтый, на ле­вую ногу – зеленый и на правую ногу – черный (индифферентный). Грудной электрод накладывается непосредственно на грудную клетку.

Система расположения электродов называется электрокардиогра­фическим отведением. Наиболее часто используют 12 отведений: 3 стандартных двухполюсных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных (AVR, AVL, AVF) и 6 грудных (V1-V6). Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов между конечностями:

I отведение: левая рука (+) и правая рука (-);

II отведение: левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение: левая нога (+) и левая рука (-);

Усиленные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов от конечностей:

AVR - от правой руки (соответствует II стандартному отведению и является его зеркальным отражением);

AVL - от левой руки (соответствует I стандартному отведению);

AVF - от левой ноги (соответствует III стандартному отведению).

Для регистрации грудных отведений электрод устанавливается в следующих точках:

V1 - в IV межреберье у правого края грудины;

V2 - в IV межреберье у левого края грудины;

V3 - посредине между V2 и V4;

V4 - в V межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 - в V межреберье по передней подмышечной линии;

V6 - в V межреберье по средней подмышечной линии.


Все перечисленные отведения регистрируют разность потенциалов в определенных отделах сердца:

I стандартное отведение и AVL ­- передняя стенка;

II стандартное отведение и АVR-передняя и задняя стенки;

III стандартное отведение и AVF-задняя стенка;

V1, V2 - правый желудочек:

V3 - межжелудочковая перегородка;

V4 - верхушка сердца:

V5, V6 - боковая стенка левого желудочка.


Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Оси трех стандартных отведений во фронтальной плоскости образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, условно проведенный через обе руки и левую ногу, который используется для определения направления ЭОС и угла . В центре треугольника начинается вектор сердца – схематическая стрелка, указывающая направление ЭДС сердца (длина стрелки характеризует величину этой силы). Чтобы найти направление электрической оси сердца, нужно найти алгебраическую сумму зубцов R и S комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и эту величину отложить на оси соответствующего отведения, затем из каждой полученной точки опускается перпендикуляр и в точку их пересечения проводят из центра треугольника вектор сердца. Это и будет направле­ние электрической оси сердца.

На ЭКГ регистрируется ряд зубцов (P,Q,R,S,T) и сегментов между ними (PQ,ST,QT,TP). Амплитуду зубцов измеряют в мВ. При этом 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектокческой линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0.02 с (5мм-0,1с).


^ ПАРАМЕТРЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ


Элементы

Условия возникновения,

продолжительность

Амплитуда

(мм)

Особенности

Зубцы




P

Возбуждение предсердий

0.08-0.11

0.5-2.5

положительный

PII>PI>PIII

Q

Возбуждение левой половины м/ж перегородки

0.03-0.04

< 1/4 R

отрицательный зубец перед R отсутствует в V1-V3

должен быть в V4-V6

R

Возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок сердца

0.03-0.04

5-25

любой положительный зубец QRS

RII=RI+RIII

V1V5>V6

S

Возбуждение основания желудочков (особенно левого)

<0.03

< 8 в I, II

< 25 в V1

любой отрицательный зубец после R

V1>V2>V3>V4>V5>V6=0 в V3(V4) R=S (переходная зона)

T

Быстрая реполяризация желудочков

0.1-0.25

< ½-1/3 R

положительный зубец (может быть отрицательным в тех отведениях, где доминирует зубец S)

Интервал

Распространение возбуждения по предсердиям (Р) и проведение импульса через АВ-соединение (сегмент PQ)

0.11-0.18

изолиния

измеряется от начала зубца P до начала зубца Q(R)

PQ

Сегмент

ST

Угасание возбуждения, изолиния желудочков и начало реполяризации

0.002-0.12

изолиния

-

Комплекс QRS

Возбуждение желудочков

0.06-0.1





Примечание: в AVR все зубцы имеют противоположную полярность.


Число сердечных сокращений определяется по формуле:


6
RR подсчитывается во II отведении. При неправильном ритме находят среднеарифметическое( 5 расстояний RR)
0 (сек)

ЧСС=

RR (сек)


^ ИЗМЕНЕНИЕ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ


    1. Зубец P может быть:

      • изоэлектрическим (=0)

      • двухфазным

      • отрицательным

      • уширенным

      • раздвоенным (P mitrale)

      • в виде волны f и волны F

    2. Зубец Q может быть:

      • патологически глубоким

      • отсутствовать

    3. Зубец R может быть:

      • высокоамплитудным

      • низкоамплитудным

      • уширенным

      • зазубренным

      • раздвоенным

    4. Зубец S может быть:

      • высокоамплитудным

      • уширенным

      • зазубренным

    5. Зубец T может быть:

      • высокоамплитудным

      • остроконечным (коронарный Т)

      • изоэлектрическим

      • двухфазным

      • отрицательным

    6. Интервал PQ может быть:

      • удлинен

      • укорочен

    7. Интервал QRS может быть:

      • удлинен.


Электрическая ось сердца (ЭОС) – это среднее направление ЭДС сердца в течении всего периода деполяризации (проекция ЭДС сердца на грудную клетку, совпадает с анатомической осью сердца).

Направление ЭОС определяется по величине зубцов R и S в стандартных отведениях:

- ЭОС не отклонена

RII=RI+RIII

- ЭОС отклонена влево (левограмма)

RI SIII

- ЭОС отклонена вправо (правограмма)

SI RIII

Угол между ЭОС и горизонтальным I стандартным отведением на­зывается углом 

- ЭОС не отклонена: 0 <  < +90

- ЭОС отклонена влево: – 30 <  < 0

- ЭОС отклонена вправо: + 90 <  < +120

Электрическая позиция сердца – это положение сердца в грудной клетке с учетом направления ЭОС и поворота сердца вокруг своей анатомической оси. Позицию определяют по подобию комплексов QRS в усиленных однополюсных и грудных отведениях.

1) Основная (промежуточная) позиция:

Передняя и задняя стенки образованы левым желудочком

AVLAVFV5,V6

2) Горизонтальная позиция:

0 <  < +30

Передняя стенка образована левым, а задняя – правым желудочками

3) Полугоризонтальная позиции: =+30

Передняя стенка образована левым желудочком, а задняя –межжелудочковой перегородкой (переходная зона)

AVLV5,V6: AVFR=S (или низкий вольтаж)

4) Полувертикальная позиция:

+70 <  < +90

Передняя стенка образована межжелудочковой перегородкой а задняя – левым желудочком

AVLR=S (или низкий вольтаж) AVFV5,V6

5) Неопределенная позиция – вертикальная позиция, но с боль­шим разворотом, передняя и задняя стенки образованы правым желудочком.

V1,V2V5,V6


Для оценки сократительной функции миокарда используют систолический показатель который определяется по формуле:

QT

СП= х100%


QT – электрическая систола

RR – длительность сердечного цикла
RR


Результаты сопоставляют с таблицей, где указаны нормативы с учетом пола и ЧСС. Если полученный СП превышает должный более чем на 5%, это свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

  1. ЭОС отклонена влево, RI SIII

  2. позиция горизонтальная или полугоризонтальная

  3. в I, II, AVL, V5, V6 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

  4. в III, AVF, V1, V2 - глубокий зубец S.


Признаки гипертрофии правого желудочка:

  1. ЭОС отклонена вправо, SI RIII

  2. позиция вертикальная или полувертикальная;

  3. во II, III, AVF, V1, V2 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изоли­нии, зубец Т отрицательный;

  4. в I, AVL, V5, V6 - глубокий зубец S.


^ АНАЛИЗ ЭКГ ПРОВОДЯТ ПО СЛЕДУЮЩЕМУ ПЛАНУ:

    1. Вольтаж

    2. Водитель ритма

    3. Ритм, ЧСС

    4. Электрическая ось

    5. Позиция

    6. Систолический показатель

    7. Характеристика зубцов и временных интервалов.


Заключение по ЭКГ – водитель ритма, ритм, ЧСС, эл. ось, позиция, характеристика зубцов и временных интервалов.


Наглядность:

      • регистрация ЭКГ

      • набор ЭКГ в норме и патологии

      • компьютерная анимация



План самостоятельной работы:

Под руководством преподавателя освоить технику регистрации ЭКГ друг на друге в 12 отведениях. Самостоятельно провести анализ полученных электрокардиограмм 8 следующем порядке:

1. определить правильность сердечного ритма. Ритм синусовый или нет.

Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждению желудочков, то зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплектом. Продолжительность интервалов R–R должна быть
одинаковой;

2. подсчитать во II отведении основные зубцы и интервалы: R–R – расстояние между двумя вершинами R–R при правильном ритме или среднее арифметическое 5 расстояний R–R при неправильном ритме. Подсчитать число сердечных сокращений по формуле: ч. с.с.=(R–R в сек.)/60 сек.

Интервал Р-Q (Р-R) - расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q (R), в норме - 0,12-0,18 сек.

Комплекс QRS - расстояние от начала зубца Q(R) до конца зубца S(R), в норме - 0,06-0,10 сек.

Интервал Q-Т (электрическая систола) - расстояние от начала зубца Р до конца зубца Т. Электрическая систола сопоставляется с должной, которую находим по таблице или вычисляем по формуле; О-Т=К*Р-Р (в сек.), где К- константа, равная для мужчин – 0,37, для женщин – 0,39.

Систолический показатель (СП) в % =Q–T/(R–R*100)

Полученную величину СП сопоставлять с должной, найденной по таблице;

3) определить положение электрической оси сердца, сравнив в стандартных отведениях зубцы R1 и R3, S1 и S3

Нормограмма: R2=R1+R3

Левограмма: R1>R2>R3; S3>R3 (или R1 S3)

Правограмма: R3>R2>R1; S1>R1 (или S1 R3).

4) Выявить патологию зубцов и интервалов ЭКГ, обратить внимание на наличие глубокого, уширенного зубца Q, смещение сегмента SТ от изолинии, наличие отрицательного или двухфазного зубца Т.

5) Выявить признаки гипертрофии желудочков сердца: наличие высокого зубца R в левых (V5–V6) или в правых (V1–V2) грудных отведениях, смещение сегмента SТ ниже изолинии, наличие отрицательного зубца Т в соответствующих отведениях.

Результаты анализа полученных ЭКГ представить преподавателю в виде протокола ЭКГ.


^ Контрольные задания:

1. Каким будет направление и величина зубцов R и S в стандартных отведениях при гипертрофии левого желудочка? При гипертрофии пра­вого желудочка?

2. Какой будет позиция сердца при гипертрофии левого желудочка?

3. Какой будет величина угла  при гипертрофии правого желудочка?

4. Как изменяется положение сегмента SТ и зубец Т при гипертрофии правого желудочка?


Литература:


Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995 г.

Электрокардиография. Мурашко В.В., Струтынский А.В., М., Медицина, 1999 г.

Лекции по пропедевтике внутренних болезней.


ЗАНЯТИЕ 20.

Тема: ЭКГ в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и ЭКГ-признаки нарушения функции автоматизма и возбудимости: быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нарушения функции автоматизма и возбудимости уметь: самостоятельно выявлять признаки нарушения автоматизма и возбудимости на ЭКГ;


Основные вопросы подлежащие рассмотрению:

    1. Функции сердечной мышцы.

    2. Понятие о номотопном и гетеротопном ритме.

    3. Нарушение функции автоматизма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая (дыхательная) аритмия.

    4. Нарушение функции возбудимости: экстрасистолическая аритмия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

    5. Характеристика экстрасистолических аритмий: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.

    6. Понятие о аллоритмии, политопных, интерполированных и групповых экстрасистолах.

    7. Формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и желудочковая.

    8. Мерцательная аритмия: пароксизмальная и постоянная ее формы. Отличие мерцания от трепетания предсердий.

    9. Фибрилляция желудочков. Понятие о дефибрилляции сердца.


Содержание основных понятий и определений по данной теме.

Сердце обладает следующими функциями:

  1. Автоматизмом

  2. Возбудимостью

  3. Проводимостью

  4. Сократимостью

  5. Рефрактерностью

  6. Тоничностью


Автоматизм – это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла (центр автоматизма I порядка, 60-80 имп/мин), некоторые участки проводящей системы предсердий, зона перехода АВ-узла в пучок Гисса (центр автоматизма II порядка. 40-60 имп/мин), ветви пучка Гисса и волокна Пуркинье (центр автоматизма III порядка, 25-45 имп/мин).

В норме основным источником электрических импульсов является синусовый узел. Номотопный ритм - это ритм из синусового узла. Вариантами номотопного ритма являются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия. Гетеротопный ритм это ритм, обусловленный импульсами из эктопических очагов, расположенных в различных отделах проводящей системы вне синусового узла.

^ Синусовая тахикардия – это увеличение ЧСС от 90 до уд/мин, обусловленное повышением автоматизма синусового узла, (встречается как в норме при волнении физ. нагрузке, так и в патологии (при лихорадке, сердечной недостаточности)

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 90-140 в мин., форма QRST не изменена.


Синусовая брадикардия – это уменьшение ЧСС до 59-40 уд. /мин. обусловленная, понижением автоматизма синусового узла. Встречается как в норме (у спортсменов, ваготоников), так и в патологии (грипп, брюшной тиф, ОИМ в обл. синусового узла. при по­вышении внутричерепного давления, микседеме и др. )

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 40-59 в мин., форма QRST не изменена.

^ Синусовая (дыхательная) аритмия – это увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, обусловленное колебаниями тонуса блуждаю­щего нерва и изменением кровенаполнения сердца во время дыхания (встречается у молодых при НЦД в период реконвалисценции при некоторых инфекционных заболеваниях).

На ЭКГ: колебания RR, превышающие 0.15 с и связанные с фазами дыхания при сохранение всех признаков синусового ритма. При задержке дыхания аритмия проходит.

Возбудимость – это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. К нарушению функции возбудимости относят экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолия – это преждевременное внеочередное сокращение сердца под воздействием патологических импульсов, возникающих в различных отделах проводящей системы сердца на фоне нормального или патологического основного ритма.

Возникновение экстрасистол обусловлено повторным входом волны возбуждения (re-entry), вызванным электрической негомогенностью миокарда. Вследствие воспалительных и дегенеративных изменений в миокарде появляются участки, которые возбуждаются с большой временной задержкой, когда остальные участки миокарда успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. Возбуждение этого участка может повторно распространиться на близлежащие отделы и вызвать внеочередное сокращение сердца.

Экстрасистола характеризуется различной степени деформацией желудочкового комплекса и наличием компенсаторной паузы (расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р-QRST основного ритма). Различают полную и неполную компенсаторную паузу. Если расстояние между предшествующим экстрасистоле и последующим комплексом QRST основного ритма равно двум расстояниям RR, то говорят о полной компенсаторной паузе, если это расстояние меньше – пауза неполная. Чем дальше от синусового узла расположен эктопический очаг, тем больше продолжи­тельность компенсаторной паузы и тем выраженнее деформация экстрасистолического комплекса QRST.

Различают наджелудочковые (синусовые, предсердные, из АВ-узла) и желудочковые экстрасистолы. Для всех наджелудочковых экстрасистол общим является наличие зубца Р, незначительная деформация экстрасистолического комплекса QRST (по форме напоминает нормальный синусовый комплекс) и неполная компенсаторная пауза.

^ Синусовые экстрасистолы возникают в следствии преждевременного возбуждения синусового узла, характеризуется преждевременным появлением нормального синусового комплекса без компенсаторной паузы.

^ Предсердные экстрасистолы возникают при локализации эктопи­ческого очага в различных отделах проводящей системы предсердий и характеризуются: незначительной деформацией экстрасистолического комплекса QRS, минимальной компенсаторной паузой и изменением полярности зубца Р (в зависимости от локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части предсердий – зубец Р положительный, если в средней части – Р двухфазный, если в нижней – Р отрицательный, но всегда расположен перед комплексом QRS.

^ Экстрасистолы из атриовентрикулярного узла характеризуются незначительной деформацией комплекса QRS, неполной компенсаторной паузой и наличием отрицательного зубца Р (различно расположенного в зависимости по отношению к комплексу QRS от локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части АВ-узла – зубец Р расположен перед комплексом QRS, если в средней – зубец Р сливается с QRS, если в нижней – зубец Р расположен после комплекса QRS на сегменте SТ.

^ Желудочковые экстрасистолы характеризуются отсутствием зубца Р наличием полной компенсаторной паузы и абберантностью комплекса QRS (QRS уширен, деформирован, дискордантен).

Чтобы определить, из какого желудочка исходит экстрасистола нужно найти направление электрической оси экстрасистолы в стандартных (или грудных) отведениях. Если в I стандартном отведении (или в V5, V6) начальная часть экстрасистолического комплекса положительна (похожа на зубец R), а в III стандартном (или в V1, V2) отрицательна (похожа на зубец S), то электрическая ось экстрасистолы отклонена влево (RI, SIII) то это экстрасистола из правого желудочка. Если электрическая ось отклонена вправо (SI RIII) - экстрасистола из левого желудочка.

Аллоритмия – это правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми комплексами. Различают бигеминию (каждый второй комплекс – экстрасистола), тригеминию (каждый третий комплекс – экстрасистола ) и т.д.

Политопные экстрасистолы - это экстрасистолы из разных отделов сердца.

Интерполированные (вставочные) экстрасистолы - это экстрасистолы без компенсаторной паузы (встречаются при брадикардии).

^ Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения с частотой выше 160 уд./мин. при сохранении правильного ритма. Встре­чается при ИБС, миокардитах, врожденных аномалиях проводящей системы сердца – синдромWPW, CLC и др. Механизмы возникновения пароксизмальной тахикардии сходны с таковыми при экстрасистолии (механизм повторного входа волны возбуждения re-entry, повышение автоматизма эктопических центров II и III порядков), поэтому приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за одной с большой частотой экстрасистол. В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковую (предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Для наджелудочковых форм характерно наличие зубца Р (но при высокой частоте зубец Р может накладываться на зубец Т и не дифференцироваться), наличие неизмененных комплексов QRS, конечная часть желудочкового комплекса положительна. Для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерна абберантность комплекса QRST (уширен, деформирован, дискордантен) и полная разобщенность частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р), но из-за высокой частоты зубцы Р не всегда удается выя­вить. Поэтому основным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии остается абберантность желудочковых комплексов.

^ Мерцательная аритмия относится к сложным нарушениям ритма, где наряду с нарушениями автоматизма присутствует и нарушение проводимости. При мерцательной аритмии наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. Не все импульсы от предсердий могут пройти через AВ-узел, т.к. многие из них застают его в состоянии рефрактерности, поэтому желудочки сокращаются также беспорядочно, но с гораздо меньшей частотой (не более 200 в мин.) Мерцательная аритмия встречается только при органических заболеваниях сердца: митральном стенозе, кардиосклерозе, тиреотоксикозе и др.) Мерцатель­ная аритмия бывает пароксизмальной (в виде периодически возни­кающих приступов мерцания от нескольких мин. до нескольких часов) и постоянной. В зависимости от ЧСС различают тахисистолическую, нормосистолическцю и брадисистолическую формы мерцательной аритмии.

На ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волны f (чаще в V1, V2): разные расстояния RR, желудочковые комплексы подобные между собой.

От мерцания предсердий нужно отличать их трепетание. При трепетании предсердия сокращаются с меньшей частотой (200-400 в мин.) при сохранении правильного предсердного ритма. На ЭКГ от­сутствует зубец Р, регистрируются регулярные предсердные волны Р пилообразной формы. Расстояния между вершинами волн FF одинаковы, расстояния RR часто тоже одинаковы, но могут быть и различ­ными (так называемая неправильная форма трепетания).

^ Трепетание желудочков – это частое (200-300 в мин. и ритмичное сокращение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков – это частое (200-500 в мин., но беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми крупными волнами. Элементы желудочкового комплекса различить невозможно. При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируются различные по форме и амплитуде нерегулярные волны.

Мерцание и трепетание желудочков сопровождаются падением гемодинамики и являются одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных с острым инфарктом миокарда, эссенциальной гипертензией, миокардитами, аортальными пороками и т.д. Для купирования фибрилляции желудочков прибегают к наружной электрической дефибрилляции - однократной деполяризации всего сердца при помощи электрического разряда мощностью от 3000 до 5000 вольт продолжительностью 1-2 миллисекунды. В результате восстанавливается правильный ритм, способный вызвать эффективное сокращение желудочков.

Наглядность:

- электрокардиограммы с нарушением функции автоматизма и возбудимости;

- таблицы;

- компьютерная анимация:

      • дефибриллятор.

^ План самостоятельной работы:

Собрать жалобы у больного с нарушением сердечного ритма. Провести аускультацию сердца, исследовать пульс. На основании полученных клинических данных предположить характер аритмии и ее возможную причину. Затем по ЭКГ уточнить характер аритмии.

Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные экстрасистолии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой, аллоритмии, групповой, политопной), пароксизмальной тахикардии (желудочковой и супра-вентрикулярной), мерцательной аритмии, трепетанию предсердий, фибрилляции желудочков.

Анализ полученных ЭКГ проводить согласно последовательности, указанной в занятии № 17. Кроме того, указать выявленные нарушения автоматизма и возбудимости.


Контрольные задания:

1. Нарисуйте ЭКГ при известных вам видах атриовентрикулярной экстрасистолии.

2. Нарисуйте ЭКГ при пароксизмальной предсердной тахикардии.

3. Нарисуйте политопную желудочковую экстрасистолию.

4. Назовите заболевания, для которых наиболее характерна мерца­тельная аритмия.


Литература: см. занятие 19.


3АНЯТИЕ 21.

Тема: ЭКГ в патологии. Нарушение функции проводимости.

Учебное время: 2часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и признаки нарушения функции проводимости; уметь: самостоятельно выявлять на ЭКГ признаки нару­шения проводимости; быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нару­шения проводимости.

^ Основные вопросы, подлежащие рассмотрению:

Понятие о блокадах, виды блокад. Синоаурикулярная, внутрипредсердная блокады. Атриовентрикулярная блокада (полная и неполная). Аускультативные данные при атриовентрикулярной блокаде. Понятие о приступах Морганьи-Эдемса-Стокса. Данные аускультации при АВ-блокаде. Внутрижелудочковая блокада, блокада правой и левой пучка Гисса. Аускультативные данные при блокаде ножки пуч­ка Гисса. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: синдромы WPW и CLC.


^ Содержание основных понятий и определений по данной теме:

Блокада – это замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца. Причинами блокад служат воспалительные или деге­неративные изменения в миокарде, захватывающие участки проводя­щей системы.

Если имеет место лишь замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения, говорят о неполной блокаде.

Полное прекращение проведения всех импульсов свидетельствует о возникновении полной блокады.

В зависимости от места, в котором произошло нарушение проводимости, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые блокады.

Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

На ЭКГ:

-периодическое выпадение полного сердечного цикла Р-QRST (одного или более):

-увеличение паузы между двумя соседними комплексами (R-R) в 2 или более раз.

^ Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения электри­ческого импульса по проводящей системе предсердий.

На ЭКГ: - уширение зубца Р более 0,11 с и его расщепление.

^ Атриовентрикулярные блокады – это нарушение проведения элект­рического импульса от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. АВ-блокады встречаются у больных ИБС, острым инфарктом миокарда, ревмокардитом, при передозировке сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, некоторых антиаритмических средств (хинидина, верапамила).

Различают 3 степени АВ-блокады: I и II степень – неполная бло­када, III степень – полная блокада.

^ Атриовентрикулярная блокада I степени - характеризуется толь­ко замедлением предсердно-желудочковой проводимости.

На ЭКГ:

-удлинение интервала РQ более 0.20 с (за счет удлинения сег­мента РQ).

Аускультативно и на ФКГ - пресистолический ритм галопа.

^ Атриовентрикулярная блокада II степени – характеризуется прогрессирующим замедлением проводимости и периодически возни­кающим прекращением проведения отдельных электрических им­пульсов от предсердий к желудочкам. В результате время от вре­мени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. Различают 3 типа АВ-блокады II степени:

I тип (Мобитц I).

На ЭКГ – постепенное удлинение интервала РQ последующим вы­падением желудочкового комплекса QRST (зубец Р сохранен). Пери­оды выпадения QRST называют периодами Самойлова-Венкебаха.

II тип (Мобитц II)

На ЭКГ – регулярное выпадение отдельных желудочковых комп­лексов не сопровождается постепенным удлинением РQ (он оста­ется чаще нормальным, реже – несколько удлиненным). Выпадение же­лудочковых комплексов происходит с определенной периодичностью – 2:1, 3:2, 4:3 и т.д. Например АВ-блокада 3:2 означает, что каждым 3 предсердным зубцам Р соответствует 2 желудочковых комплекса QRST, т.е. выпадает каждый третий желудочковый комплекс.

III тип АВ-блокады II степени получил название АВ-блокады высокой степени. При этом на ЭКГ выпадает либо каждый второй, либо два и более подряд желудочковых комплекса (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

^ Атриовентрикулярная блокада III степени – это полная АВ-блокада, характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и же­лудочки сокращаются каждый в своем ритме независимо друг от друга. Предсердия сокращаются под воздействием импульсов из си­нусового узла, а источником возбуждения желудочков служат эк­топические центры автоматизма I или III порядка. При этом же­лудочки сокращаются регулярно, но с меньшей частотой, чем предсердия (от 60 до 30 в мин.).

На ЭКГ:

- полное разобщение деятельности предсердий и желудочков;

- Р-Р одинаковы, R-R одинаковы, но больше, чем Р-Р.

иногда сокращение предсердий и желудочков совпадает, тогда на ЭКГ зубец Р накладывается на желудочковый комплекс QRS или на зубец Т, деформируя их. Аускультативно выслушивается громкий I тон - "пушечный тон" Стражеско.

АВ-блокада II и III степени часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минут­ного объема крови и гипоксией головного мозга. Особенно опасны длительные периоды асистолии желудочков, возникающие в резуль­тате перехода АВ-блокады II степени в полную блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Если асистолия желудочков длится более 10-20 с. больной теряет сознание, разви­вается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

^ Внутрижелудочковые блокады вызваны замедлением или полным прекращением проведения возбуждения по ветвям или ножкам пучка Гисса.

Блокада правой ножки пучка Гисса. При полной блокаде правой ножки пучка Гисса прекращается проведение импульса по правой ножке, в результате чего правый желудочек возбуждается необыч­ным путем – волна деполяризации приходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка с большим опозданием, что является причиной резкого изменения конфигурации желудочкового комплекса QRS и нарушения реполяризации, особенно в грудных отведениях.

На ЭКГ:

- продолжительность комплекса QRS более 0.12 с;

- в V1, V2, III, AVF – уширенный М-образный (зазубренный, комп­лекс QRS, сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

-в V5, V6, I, АVL – уширенный зазубренный зубец S.

^ Блокада левой ножки пучки Гисса. При полной блокаде левой нож­ки левый желудочек возбуждается со стороны правого желудоч­ка, что приводит к деформации комплекса QRS и нарушению реполяризации.

На ЭКГ:

- продолжительность комплекса QRS более 0.12 с;

- в V5, V6, I, AVL – уширенный, зазубренный, деформированный зубец R, сегмент ST ниже изолинии, .зубец Т отрицательный;

-в V1, V2, III, AVF – уширенный, деформированный, зазубренный зубец S.

При блокаде одной из ножек пучка Гисса желудочки сокращаются не одновременно, что аускультативно вызывает раздвоение I тона – систолический ритм галопа.

Наряду с замедлением проводимости встречаются синдромы преж­девременного возбуждения желудочков - синдром WPW и CLC.

^ Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) обусловлен наличием до­полнительных аномальных путей проведения электрического им­пульса от предсердий к желудочкам – т.н. пучков Кента, которые могут располагаться в любом месте вокруг левого или правого атриовентрикулярного кольца. При этом импульс от предсердий к желудочкам проводится и по АВ-узлу, и по пучку Кента, который проводит импульс гораздо быстрее. По желудочкам импульс распро­страняется необычным путем, что вызывает деформацию желудочко­вого комплекса QRS и нарушение деполяризации.

На ЭКГ:

-укорочение интервала РQ менее 0,11 с:

-наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения – дельта-волны:

-уширение и небольшая деформация комплекса QRS;

-дискордантное комплексу QRS смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т.

^ Синдром укороченного интервала РQ (синдром CLC) обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения – т.н. пучка Джеймса, который шунтирует АВ-узел и приводит к ускорен­ному возбуждению желудочков. При этом импульс по желудочкам распространяется обычным путем и на ЭКГ нет уширения и дефор­мации комплекса QRS. Единственным ЭКГ-признаком синдрома СLС яв­ляется укорочение интервала РQ менее 0,11 с.


Наглядность:

-электрокардиограммы с нарушением функции возбудимости;

-фонокардиограммы при различных видах блокад:

-таблицы;

-компьютерная анимация.


^ План самостоятельной работы:

При опросе больного выявить жалобы на головокружение, потемне­ние в глазах, кратковременную потерю сознания. Уточнить время и ча­стоту появления этих ощущений, обстоятельства, при которых они воз­никают.

При аускультации сердца обратить внимание на частоту, ритм сердеч­ных сокращений, на возможное расщепление I тона, наличие «пушечно­го тона» Стражеско, исследовать пульс, обратить внимание на его ча­стоту, ритм, величину. Рассмотреть электрокардиограммы осмотренных больных, сопоставить клинические и электрокардиографические данные. Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные синоаурикулярной, внутрипредсердной блокаде, различным степеням неполной атриовентрикулярной блокады, полной атриовентрикулярной блокаде.

Анализ ЭКГ провести в следующем порядке:

I. Анализ ритма предсердий.

1. Оценка интервалов Р–Р. При синоаурикулярной блокаде часть сер­дечных циклов выпадает, интервал Р–Р при этом равен удвоенному пре­дыдущему или последующему интервалу Р–Р.

2. Оценка форм и ширины зубцов Р. В норме продолжительность зуб­ца Р=0,08-0,1 сек. Зубцы Р увеличиваются или деформируются при внутрипредсердной блокаде, продолжительность зубца Р превышает 0,1 сек.

II. Анализ соотношений между ритмом предсердий и желудочков.

1. Оценка продолжительности интервалов Р–Q. Нормальная продол­жительность интервала Р–Q=0,12-0,18 сек. При атриовентрикулярной блокаде I степени наблюдается стойкое удлинение интервала Р–Р (до 0,30-0,40 сек).

По классификации МОбитц выделяют два типа атриовентрикулярной блокады II степени: 1-й тип – с постоянно удлиняющимся интервалом Р–Q и с последующим выпадением желудочкового комплекса. При 2-м типе выпадение желудочковых сокращений может наступить и без по­степенного нарастания продолжительности интервала Р–Q. Между, чис­лом предсердных и желудочковых комплексов устанавливается опреде­ленное соотношение, например: 3:2, 4:3, 5:4 и т. д.

2. Оценка связи между зубцами Р и комплексом QRS.

При первом типе атриовентрикулярной блокады II степени постепен­ное удлинение интервала Р–Q с последующим выпадением желудочко­вого комплекса. Длинная диастола после зубца Р называется периодом Самойлова-Венкебаха.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желу­дочкам, в связи с чем предсердные и желудочковые комплексы регист­рируются на ЭКГ независимо друг от друга с разной частотой, интерва­лы R–R значительно увеличиваются.

III. Анализ ритма желудочков.

1. Оценка интервалов R–R. Продолжительность интервалов R–R в норме одинаковая, могут встречаться незначительные колебания дли­тельности этого интервала, не превышающие 0,1 сек.

2. Оценка формы и ширины комплексов QRS. Комплекс QRS записы­вается при возбуждении желудочков, в норме продолжительность QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S, составляет 0,06–0,1 сек. и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Значительная де­формация и расширение комплексов QRS наблюдается при внутриже­лудочковой блокаде. При этом зубец Р не изменяется, ритм правильный, комплексы QRS деформированы, расширены и напоминают комплексы при желудочковой экстрасистолии. При блокаде левой ножки пучка Гиса желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии. При блокаде правой ножки форма желудоч­ковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу.


Контрольные задания:

1. Нарисовать ЭКГ при синоаурикулярной блокаде.

2. Нарисовать ЭКГ при I и II типе атриовентрикулярной блокады II сте­пени.

3. Нарисовать ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде.

4. Нарисовать ЭКГ при блокаде правой ножки Гиса.


Литература:

см. занятие 28


ЗАНЯТИЕ 22.

Тема: Фонокардиограмма в норме и патологии.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: принцип метода и характеристику фонокардиограммы у здоровых лиц и у больных с пороками сердца; уметь: провести анализ фонокардиограммы и воспроизвести графиче­ски данные аускультации, полученные у постели больного; быть ознакомленным: с устройством фонокардиографа и методикой регистра­ции фонокардиограммы.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Фонокардиограмма. Определение метода, методика регистрации, диагностическая ценность. Характеристика нормальной фонокардиограммы. Понятие об электрической и механической систолах сер­дца, другие временные соотношения. Изменение тонов на фонокардиограмме (усиление, ослабление, раздвоение). Шумы сердца интракардиальные. Фонокардиографические отличия функциональных и органических шумов. Фонокардиографические признаки недостаточно­сти митрального клапана, недос­таточности трехстворчатого клапана, стеноза устья аорты, мит­рального стеноза, полулунных клапанов аорты.


Содержание:

Фонокардиография (ФКГ) – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его работе.

Он является существенным дополнением у аускультации сердца и позволяет выявить и зарегистрировать низкочастотные звуки, плохо улавливаемые ухом, оценить амплитуду и продолжительность звуков, а также определить различные временные интервалы.

Запись ФКГ осуществляется фонокардиографом – прибором, основ­ными узлами которого являются микрофон, воспринимающий звуковые колебания и преобразующий их в электрические, усилитель с частот­ными фильтрами и регистрирующее устройство.

Обязательным условием регистрации фонокардиограммы является синхронная запись ее с электрокардиограммой.

Места наложения микрофона определяются предварительной аускультацией сердца. Чаще это места выслушивания клапанов сердца и дополнительная "0" точка (V межреберье слева в аксиллярной об­ласти).

Частотные диапазоны регистрации ФКГ:

низкая частота (Н) от 0 до 35 Гц,

первая средняя частота (С1) от 35 до 70 Гц,

вторая средняя частота (С2) от 70 до 140 Гц,

высокая 140 - 250 Гц.

Анализ ФКГ и диагностическое заключение по ней проводят толь­ко с учетом аускультативных данных. Для правильной трактовки ФКГ одновременно с ней синхронно записывают ЭКГ.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний, отражающих I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответству­ющая систолической и диастолической паузе. Во время диастолической паузы иногда регистрируются колебания, обусловленные III, IV и V тонами сердца.

Тон I представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ. Начальные колебания I тона низкой амплитуды связаны с систолой предсердий. Основная, центральная часть I тона представлена двумя-тремя колебаниями высокой амплитуды, которые определяются на уровне зубца S и соот­ветствуют колебаниям закрытых предсердно-желудочковых клапанов. Вслед за основной частью I тона регистрируются дополнительные колебания более низкой амплитуды, обусловленные вибрацией миокар­да и сосудистым компонентом. Интенсивность звука определяется амплитудой колебаний. На ФКГ амплитуда колебаний зависит не то­лько от работы сердца, но и от условий проведения звуков (напри­мер при ожирении, эмфиземе легких амплитуда тонов уменьшается).

Амплитуда I тона наиболее высока у верхушки сердца, где она в ½ раза превышает амплитуду II тона (I:II=3:2) на основании сердца амплитуда I тона может быть очень небольшой. При оценке I тона у верхушки сердца обращает внимание, несколько центральная его часть отстает от зубца Q синхронно записанной ЭКГ. В норме этот интервал Q-I тон не превышает 0,04-0,06 c. Он соответствует времени между началом возбуждения, желудочков и закрытием митра­льного клапана. При повышении давления в левом предсердии (нап­ример, при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, и интервал Q-I тон возрастает.

Тон II представлен группой колебаний, появляющихся у оконча­ния зубца Т синхронной ЭКГ. Первые более высокие колебания соот­ветствуют закрытию аортального клапана, а следующие за ними, более низкой амплитуды, обусловлены закрытием клапана легочного ствола. Амплитуда II тона более высокая у основания сердца, где она пре­вышает амплитуду I тона. Амплитуда II тона на аорте относится у амплитуде II тона на легочном стволе как 2:1.

На ФКГ, кроме I и II тонов, нередко отмечается III тон, который регистрируется в виде двух-трех низкочастотных колебаний небольшой амплитуды, следующих через 0,12-0,18 с после II тона и располага­ющийся до зубца Р синхронно записанной ЭКГ. Реже регистрируется IV тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды коле­баний, появляющихся после зубца Р. Иногда регистрируется V тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды колебаний, располагающихся посередине диастолы.

ФКГ оказывает большую помощь в диагностике многих заболева­ний сердечно-сосудистой системы и в первую очередь пороков серд­ца. Она помогает уточнить и дополнить данные аускультации. Это особенно важно при тахикардии, аритмиях, когда с помощью одной аускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возник­ли те или иные звуковые явления.

ФКГ помогает выявить изменения тонов, их раздвоение, расщеп­ление, правильно трактовать появления добавочных тонов: физиоло­гического III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, ритма галопа.

I тон усилен, если амплитуда его на верхушке сердца более чем в 2 раза превышает амплитуду II тона, что характерно для митрального стеноза. При ослаблении I тона его амплитуда на верхуш­ке сердца равна или меньше амплитуды II тона. Ослабление I тона наблюдается при снижении сократительной функции миокарда, увели­чении кровенаполнения желудочков, отсутствии периода замкнутых клапанов в фазу изометрического напряжения желудочков.

О раздвоение I тона говорят, если интервал между центральными компонентами его увеличивается более чем на 0.07 с. Это имеет место при блокаде ножки пучка Гисса и носит название систолический шум галопа. Патологически усиленный IV тон, сочета­ющийся с атриовентрикулярной блокадой (Р-Q более 0.2 с) носит название пресистолический ритм галопа, а патологически усиленный III тон определяется как протодиастолический ритм галопа.

Усиление II тона на аорте наблюдается при повышении давле­ния в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).

Ослабление II тона на аорте регистрируется при стенозе устья аорты, коллапсе, гипотонии.

Усиление II тона на легочной артерии отражает гипертензию в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические неспе­цифические заболевания легких, левожелудочковая недостаточность).

Раздвоение II тона на аорте или легочной артерии бывает при значительной гипертензии в большом или малом кругах кровообраще­ния. При этом полулунные клапаны аорты и легочной артерии захло­пываются не одновременно.

В диагностике стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия (митрального стеноза) имеет большое значение тон открытия митрального клапана, который чаще обозначается буквами OS (от английской opening snap – щелчок открытия). В отличие от III тона он регистрируете на высоких частотах через 0.06-0,11 с после II тона. Этот интервал II тон - QS , так же как и интервал Q-I тон, зависит от величины давления в левом предсердии: чем оно выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короле бредет интервал II тон-QS .

Фонокардиография оказывает существенную помощь в определении характера сердечных шумов. По ФКГ судят о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и частот­ной характеристике, которая определяется по преимущественной ин­тенсивности шума, зарегистрированного на высоко- или низкочастот­ном канале. На ФКГ шум представляется группой колебаний различной амплитуды (в зависимости от интенсивности шума), появляющихся во время систолической или диастолической паузы.

^ Систолический шум может занимать часть или всю систолу, может располагаться между I и II тоном, либо сливаться с ними. Об­ращают внимание на конфигурацию осцилляции, связанных с систоли­ческим шумом, которая может быть ромбовидной, веретенообразной, лентовидной и др. Это имеет значение в диагностике пороков сердца. Например, колебания ромбовидной или веретенообразной формы, обра­зующие систолический шум, не сливающийся со II тоном, характерны для стеноза устья аорты.

При оценке диастолического шума в первую очередь отмечают, в какой момент диастолы он появляется, т.е. является ли он протодиастолическим, мезодиастолическим или пресистолическим. Затем определяют изменение интенсивности шума /убывающий или нарастающий шум/ и его частотную характеристику.

Известно, что диастолический шум при недостаточности клапана аорты (аортальной недостаточности) лучше регистрируется на высоко­частотной канале. При фонокардиографической диагностике шума об­ращают внимание на наличие интервала между шумом и предшествующим тоном. Этот интервал позволяет разграничивать шумы, обусловленные стенозом отверстий, от шумов, связанных с регургитацией крови при недостаточности клапана. При стенозе отверстий шумы отделены от предшествующих тонов интервалом, который соответствует периоду закрытых клапанов, когда никакое движение крови не регистрируется.

При недостаточности клапанов шум примыкает к предшествующему тону без интервалов, поскольку при дефекте клапана обратный кровоток возникает сразу же, как только клапан закрывается.

Различная частотная характеристика шумов, разное время их появления в течение определенной фазы сердечного цикла помогают выявить комбинированные поражения клапанного аппарата сердца.

Фонокардиографические признаки функциональных шумов следую­щие: они чаще систолические, регистрируются на верхушке или легоч­ной артерии. Они непродолжительные (заканчиваются к середине паузы), не проводятся, не сопровождаются соответствующими шуму изме­нениями тонов, регистрируются чаще на низких частотах, являются непостоянными шумами.

ФКГ при пороках сердца:

^ Недостаточность митрального клапана:

I тон ослаблен, поскольку нет периода замкнутых клапанов. Систолический шум на верхушке сердца, средне- и высокочастотный, среднеамплитудный, сливается с I тоном, убывающий по форме, проводится в "0" точку.

Акцент П тона над легочных стволом при повышении давления в малом круге кровообращения.

^ Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия:

(митральный стеноз)

На верхушке регистрируется высокая амплитуда I тона, щелчок открытия митрального клапана за II тоном, диастолический шум (протодиастолический за щелчком открытия митрального клапана, средне- и высокочастотный, убывающий по форме и пресистолический, нарас­тающий по форме, сливающийся с I тоном, средне- и высокочастотный). Над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона, по сравнению с аортой. Увеличивается интервал Q-I тон (более 0,06 с.).

^ Недостаточность клапана аорты:

У верхушки I тон ослаблен, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов, II тон на аорте также ослаблен. Регистрируется диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, преимущественно среднечастотный, среднеамп­литудный, убывающий по форме, занимает 2/3 -3/4 диастолы.

^ Стеноз устья аорты:

Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды П тона - над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы, не связан с тонами сердца средне- высокочастот­ный , высокоамплитудный.

^ Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана:

(трикуспидальная недостаточность)

I тон у основания мечевидного отростка ослаблен. Систолический шум регистрируется у основания мечевидного отростка, а также я третьем и четвертом межреберьях справа от грудины, среднечастотный, низкоамплитудный, убывающий по форме, занимает до 2/3 систо­лы. Амплитуда шума выше при задержке дыхания на высоте вдоха. Амплитуда II тона над легочном стволом снижена.

^ Оснащение, средства наглядности:

Фонокардиограммы в норме и патологии. Таблицы. Компьютерная анимация.


План самостоятельной работы:

Самостоятельно провести анализ полученных фонокардиограмм в сле­дующем порядке: 1) провести идентификацию тонов и дать их характе­ристику.

I тон располагается после длинной диастолической паузы и оп­ределяется на уровне зубца S. Величина амплитуды I тона оценивается по максимальным осцилляциям его центрального сегмента, записанным на верхушке и у основания мечевидного отростка, В области верхушки на аускультативных частотах амплитуда I тона в 1,5 раза больше ампли­туды II тона.

II тон находится у окончания зубца Т на синхронно записанной ЭКГ. Оценка амплитуды II тона проводится на аорте и на легочной артерии. II тон на аорте относится ко II тону на легочной артерии, как 2:1.

III тон на ФКГ определяется в виде 1–2 осцилляции небольшой или средней амплитуды, которые регистрируются на верхушке сердца на низких частотах. III тон регистрируется через 0,12–0,18 сек. после II тона.

IV тон регистрируется у окончания зубца Р синхронно записанной ЭКГ, чаще на основании сердца. IV тон определяется в виде 1–2 низкоча­стотных осцилляции малой амплитуды. При наличии на ЭКГ III или IV то­на необходимо обратить внимание на наличие в их составе высокоча­стотных компонентов (патологический III и IV тоны).

Изменение временных интервалов между тонами удобно проводить по максимальным осцилляциям. Интервал Q–I тон измеряется от начала зубца Q (или R) до начала центрального сегмента I тона на верхушке сердца (в норме он составляет 0,04-0,06 сек).

При наличии шумов указать, в какую фазу деятельности сердца они регистрируются. Для систолических шумов определить, занимают ли они всю систолу или часть ее. Для диастолических шумов важно указать их начало: сразу за II тоном или с интервалом после него, в какой фазе регистрируется шум (протодиастола, мезодиастола, пресистола). Описать конфигурацию шума, найти все точки его регистрации и точку максималь­ной выраженности, что позволяет решить вопрос о его происхождении и проведении в другие точки. Дать частотную характеристику шумов.

Примеры записи полученных результатов: на верхушке сердца I тон большой амплитуды, высокочастотный, отношение ко II тону, как 3:1. На легочной артерии регистрируется расщепление II тона 0,05 сек, не свя­занное с дыханием. Легочной компонент II тона по амплитуде превышает аортальный. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, нарастая в пресистоле.


Контрольные задания:

1. Нарисовать ФКГ при митральном стенозе.

2. Нарисовать ФКГ при недостаточности митрального клапана.

3. Нарисовать ФКГ при аортальном стенозе.

4. На аорте регистрируется низкоамплитудный высокочастотный диастоличес-кий шум, занимающий всю диастолу. Какие еще патологиче­ские изменения на ФКГ будут в данном случае? Для какого порока это характерно?


Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.) Минск, "Вышейшая школа", 1986

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней Киев "Вища школа" 1972 г.


ЗАНЯТИЕ 23.

Тема: Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятая: знать: методы исследования сердечно-сосудис­той системы; уметь: проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца и сосудов; выявлять патологические изменения ЭКГ, ФКГ и объяснять их происхождение; быть ознакомленным: со значимостью физикальных и инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

^ Вопросы для теоретической подготовки:

см. занятия № 11-22.

Содержание:

см. занятия № 11-22.

.

План самостоятельной работы:

Самостоятельная работа у постели больного должна включать анамнез, жалобы, опрос по системам, анамнез болезни, анамнез жизни. При этом особое внимание уделяется детализации главных жалоб (боль в сердце, головная боль, одышка, отеки). Затем проводится физикальное исследование больного – осмотр общий и местный, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов. Измеряется артериальное давление, определяется пульс и его свой­ства. Все данные оформляются в виде фрагмента истории болезни.


^ Оснащение и средства наглядности:

Электрокардиограммы, фонокардиограммы курируемых больных

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболевание внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х. Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972


ЗАНЯТИЕ 24.

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие.

^ Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: методику осмотра живота, поверхностной и глу­бокой пальпации органов брюшной полости и их диагностическое значение; уметь: выявлять патологические изменения при осмотре живота. Освоить методику поверхностной пальпации живота и глубокой методической пальпа­ции органов брюшной полости; быть ознакомленным: со значимостью ос­мотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной систе­мы.
План и организационная структура занятия

Организационные мероприятия - 5 мин.

Контроль и коррекция исходного уровня знаний -15 мин.

Курация тематических больных - 60 мин.

Контроль итогового уровня знаний, анализ достижения цели, задание на следующее занятие - 10 мин.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагности­ческое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы же­лудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки.

Содержание.

Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном по­ложении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по мето­ду Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы иссле­дующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает паль­пацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематиче­ская - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селе­зенка и почки.

^ Методика пальпации. Первый момент - установка рук врача. Второй мо­мент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, конси­стенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность.

^ Сигмовидную кишку удается пропальпировать в 90-95% случаев. В нор­ме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладко­го плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сто­рону на 3-5 см.

В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно на­пряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки при­меняется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию.

^ Нижнюю границу желудка можно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощу­пать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится одной правой ру­кой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже боль­шой кривизны желудка.

По В.П. Образцову, нормальна печень прощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствитель­ный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и со­ставляют в среднем 9x8x7.

Пальпация селезенки проводится и положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводит­ся в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость опреде­ляется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

Пальпировать почки нужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже по­следнего ребра). Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они уве­личены или опущены.


^ План самостоятельной работы:

Провести осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положе­нии (если позволяет состояние больного). Обратить внимание на его размеры, симметричность, участие в акте дыхания, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Оценить состояние пупочного кольца. При увеличении живота определить возможную причину его увеличения (ожирение, асцит, увеличение органов). Для выявления асцитов использо­вать метод перкуссии, определить симптом баллотирования. Провести поверхностную пальпацию живота. Определить напряжение мышц пе­редней брюшной стенки, наличие болезненности. С помощью глубокой пальпации найти и определить свойства сигмовидной кишки, нисходящего отрезка поперечно-ободочной кишки, слепой кишки, восходящего отрезка толстой кишки, поперечно-ободочной кишки. Определить нижнюю гра­ницу желудка, пропальпировать большую кривизну желудка, привратник. Пропальпировать печень и дать характеристику ее нижнего края.

Перкуторно определить верхнюю границу печеночной тупости по правой срединноключичной линии, по передней срединной линии, по левой ре­берной дуге, сделать отметку найденных границ, определить размеры печени. Провести бимануальную пальпацию селезенки и ее перкуссию по средней подмышечной линии. Провести бимануальную пальпацию почек. Полученные результаты записать по схеме, приведенной в истории бо­лезни.

Примеры, записи полученных результатов:

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентиро­вочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой паль­пации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пре­делах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде ци­линдра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, без­болезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезнен­ного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кри­визна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.


^ Контрольные задания:

1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости.

2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли это признаком патологии?

3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени?

4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову.


Оснащение, средства наглядности:

Учебный кинофильм – «Исследование органов брюшной полости», компьютерная анимация.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева) : Учебник -4-е изд. - М. Медицина, 1995.

2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.


Дополнительная

1. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болез­ней. Минск: Вышейшая школа, 1986.

2. А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М,: Медицина, 1975.

3. Н.Д. Стражеско. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. Киев, 1951.


ЗАНЯТИЕ 25.

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 2-е занятие (пальпация органов брюшной полости в условиях патологии).

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать - диагностическое значение осмотра, поверхно­стной и глубокой пальпации органов брюшной полости у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта; уметь - выявлять патологические изменения при осмотре живота, поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости; быть ознакомленным - со значимостью осмотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной системы.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр живота, его роль в выявлении патологии со стороны органов брюшной полости. Пальпация отрезков кишечника при их поражении (колиты, опухоли). Желудок. Возможные отклонения от нормы со стороны желудка при пальпации (опущение, болезненность, опухоли). Печень, ее изменения в усло­виях патологии. Селезенка, изменение ее размеров и пальпаторные особенности при поражении (форма, край, консистенция, чувствительность). Почки.


Содержание:

Исследование органов брюшной полости начинается с общего осмотра и осмотра живота больного.

Форма живота зависит от конституции больного. Увеличение живота может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение разме­ров живота наблюдается при ожирении, беременности, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Неравномерное (асиммет­ричное) выпячивание бывает при значительном увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах (яичника, поджелудочной железы). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении или тромбозе воротной вены) на передней брюшной стенке отчетливо просматриваются венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно ("голова медузы"). При осмотре живота можно также выявить грыжевые выпячивания, видимую перистальти­ку кишечника (при непроходимости кишечника), послеоперационные рубцы.

При воспалении толстого кишечника (колитах) его отделы при глубокой пальпации болезненны и урчащие, что обусловлено скоплением в кишке газов и жидкого содержимого. При злокачественных новообразованиях отрезки толстого кишечника плотные, бугристые, малоподвижные. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Во время пальпации области живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Опущение или расширение желудка диагностируется при определении нижней границы желудка, которая при этих состояниях может лежать ниже пупка.

Смещение верхней границы печени вверх или вниз чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, пневмото­ракс, экссудативный плеврит и др.). Смещение нижней границы вверх имеет место при уменьшении печени в размерах и при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит). Смещение нижней границы печени вниз, как правило, на­блюдается при увеличении органа (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сер­дечно-сосудистой недостаточности). Болезненность печени характерна при переходе воспалительного процесса на капсулу печени или при быстром рас­тяжении капсулы в результате увеличения органа в размерах. При гепатитах и хронической застойной печени ее край болезненный, закругленный, несколько плотноватой консистенции; при циррозе печени ее край - острый, плотный, поверхность - ровная или мелкобугристая; опухолевом поражении - поверх­ность печени крупнобугристая, край плотный, неровный.

Селезенка доступна пальпации при значительном увеличении или опуще­нии органа. При циррозе печени, лейкозах, амилоидозе селезенка плотной консистенции, а при острых инфекционных заболеваниях и особенно сепсисе она мягкая, тестоватая. При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна, но при перисплените и при быстром увеличении из-за растя­жения капсулы становится болезненной. Бугристость ее поверхности наблю­дается при сифилисе, кистах и опухолях селезенки.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе (водянка), поли-кистозе, при опухоли (гидронефрома). При злокачественной опухоли почки теряют подвижность, вследствие прорастания опухолью окружающих тканей, ее поверхность становится неровной, консистенция - плотной.


^ План самостоятельной работы:

Провести обследование курируемых больных по плану занятия 24. При пальпации кишечника обратить внимание на консистенцию его отрез­ков, их диаметр, подвижность, наличие болезненности, урчание. При пальпации желудка обратить внимание на положение его нижней гра­ницы, болезненность, наличие уплотнений над проекцией желудка. Оп­ределить размеры печени, особенности ее края (толщина, форма, плот­ность, болезненность), поверхность (гладкая, бугристая).

Провести перкуссию селезенки по средней подмышечной линии и бимануальную пальпацию ее края. Указать с какого ребра селезенки опре­деляется перкуторно. Если селезенка пальпируется, то указать располо­жение нижнего полюса, плотность, болезненность. Полученные результа­ты сравнить с нормой, записать по схеме, приведенной в истории болезни.

Примеры записи полученных результатов:

1) При поверхностной пальпации выявлено напряжение мышц брюш­ной стенки, резкая болезненность по всему животу.

2) Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Край ее обыч­ной консистенции, закруглен, болезненный.


^ Контрольные задания:

1. При пальпации кишечника определяется сигмовидная кишка диа­метром около 1 см, очень плотная, болезненная. О какой патологии сле­дует думать?

2. Больной, жалуется на «голодные» боли, купирующиеся приемом пи­щи. При осмотре: больной пониженного питания, видна перистальтика желудка. О каком заболевании можно думать?

3. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, значительно уплотнена, болезненная, поверхность ее мелкобугристая. О каком поражении печени можно думать?


Оснащение, средства наглядности:

См. к занятию №24

Литература.

См. список литературы к занятию №24.


ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение

Занятие 1. Знакомство с устройством больницы, основной медицинской документацией. История болезни, ее разделы и правила составления

Занятие 2. Анамнез. Жалобы и опрос по системам

Занятие 3. Анамнез болезни и жизни

Занятие 4. Собирание анамнеза у постели больного

Занятие 5. Внешний осмотр больного

Занятие 6. Осмотр и пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия грудной клетки

Занятие 7. Сравнительная перкуссия грудной клетки. Методика сравнительной перкуссии грудной клетки, условия появления патологических вариантов перкуторного звука

Занятие 8. Аускультация легких. Нормальные дыхатель­ные шумы

Занятие 9. Аускультация легких. Патологические дыха­тельные шумы. I занятие

Занятие 10. Аускультация легких. Патологические дыха­тельные шумы. 2-е занятие.

Занятие 11. Осмотр и пальпация области сердца и со­судов . Перкуссия сердца. I занятие

Занятие 12. Перкуссия сердца. 2-е занятие

Занятие 13. Аускультация сердца. Нормальные тоны

Занятие 14. Аускультация сердца. 2-е занятие. Изме­нение тонов

Занятие 15. Аускультация сердца. Шунты. 1-е занятие

Занятие 16. Аускультация сердца. Шумы. 2-е занятие..

Занятие 17. Аускультация сердца. 3-е занятие. Компьютерный контроль

Занятие 18. Исследование пульса и артериального давления

Занятие 19. Электрокардиограмма в норме.

Занятие 20. Электрокардиограмма в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости

Занятие 21. Электрокардиограмма в патологии. Нарушение Функции проводимости

Занятие 22. Фонокардиограмма в норме и патологии

Занятие 23. Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы

Занятие 24. Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие

Занятие 25. Пальпация органов брюшной полости. 2-е занятие (пальпация органов брюшной полости в условиях патологии)





страница5/5
Дата конвертации23.10.2013
Размер1,43 Mb.
ТипМетодические разработки
1   2   3   4   5
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы