«Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» icon

«Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Смотрите также:


На правах рукописи


ПИМЕНОВА

Евгения Сергеевна


СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОДНОСТОРОННЕГО КРИПТОРХИЗМА


14.01.23 – урология

14.01.19 - детская хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор


П.В. Глыбочко;


доктор медицинских наук, профессор

Д.А. Морозов.




^ Официальные оппоненты:




доктор медицинских наук, профессор

В.В. Кузьменко;

доктор медицинских наук


В.И. Петлах.

^ Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий»


Защита диссертации состоится «___»___________2010г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, д.112.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «___»___________2010г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Невозможность самовоспроизведения является одной из важнейших проблем репродуктивной медицины (Skakkebaek N.E., 2006; Аполихин О.И., 2009; Евдокимов В.В., 2009). За рубежом доля мужской инфертильности составляет 20-30% (Kolettis P.N., 2003). В России страдают бесплодием 4 миллиона мужчин (ВОЗ, 2000). Актуальна проблема лечения и профилактики фертильных расстройств у пациентов с хирургической патологией урогенитальной сферы (Корякин М.В., 2000; Кузьменко В.В., 2001; Лопаткин Н.А., 2007). Больше половины репродуктивной патологии, влекущей за собой бесплодие, берет начало в детском возрасте (Казанская И.В., 2004; Зоркин С.Н. , 2006).

Инфертильность может явиться одним из неблагоприятных последствий крипторхизма в 5-10% случаев. Причины данного осложнения дискутируются (Павлов А.Ю., 2009). Частота крипторхизма у доношенных мальчиков составляет 3-4%; у детей, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к зачатию снижается до 25% (Староверов О.В., 2007); сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение второго года жизни (Tomomasa H., 2002; Окулов А.Б., 2005). Не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхизме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка (Twiss C. et al., 2000; Rangarajan M., 2007), но, несмотря на то что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается диагноз атрофии (Lee P.A., 2002), при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхиопексия (Ерохин А. П., 1995; Walsh T.J. et al., 2008).

В литературе практически не обсуждается возможность влияния предстательной железы на развивающееся при крипторхизме бесплодие. Простата играет важнейшую роль в копулятивной и фертильной функциях мужского организма, формируется в тесном взаимодействии с тестикулами и продуктами их биологической активности (Mahendroo M.S., 2001; Щеплев П.А., 2007). Однако сообщения о патологии предстательной железы у детей и подростков единичны (Млынчик Е.В., 2005).

Таким образом, взаимосвязь крипторхизма и возникающего впоследствии бесплодия обсуждается множеством исследователей по всему миру в течение не одного десятка лет. Однако единого взгляда на проблему не существует до сих пор (Skandhan K.P., 2007; Martin O.V., 2008).


^ Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с односторонним крипторхизмом на основании выявления механизмов нарушения фертильности и создания схемы диспансеризации.

^ Задачи исследования

  1. Определить уровень гонадотропных, половых гормонов, антиспермальных антител у мужчин после орхиопексии и крипторхэктомии по поводу одностороннего крипторхизма

  2. Провести сравнительную оценку развития тестикул, простаты, семенных пузырьков, оценить сперматогенез у мужчин с односторонним крипторхизмом в анамнезе.

  3. Сравнить результаты различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма (орхиопексия и крипторхэктомия).

  4. Провести анализ структуры тестикул и предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма до оперативного лечения, сравнить результаты с показателями у здоровых детей.

  5. Определить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме.

  6. Обосновать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.



^ Научная новизна работы

В результате проведенной работы впервые выполнен анализ результатов хирургического лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхиопексия и крипторхэктомия). Выполнена оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми. Определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме, разработана оптимальная схема диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

^ Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило:

  1. Выявить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме на основании комплексной оценки параметров репродуктивной системы мужчин после оперативного лечения.

  2. Рассчитать вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте (астенозооспермия, азооспермия) у пациентов с односторонним крипторхизмом в зависимости от вида дистопии, этапности оперативного лечения, состояния контралатерального яичка, размеров простаты и семенных пузырьков.

  3. Разработать методику комплексного обследования детей с односторонним крипторхизмом, включающую не только обязательное исследование тестикул, но и оценку простаты, семенных пузырьков.

  4. Выработать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

^ Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детского планового и урологического отделений Клинической больницы им.С.Р.Миротворцева; педагогический процесс кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава», работу отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии.

^ Научные положения, выносимые на защиту:

  1. При одностороннем крипторхизме имеет место патология предстательной железы.

  2. Субфертильность при одностороннем крипторхизме обусловлена совокупностью тестикулярных расстройств и патологии простато-везикулярного комплекса.

  3. Комплексное обследование пациентов с односторонним крипторхизмом позволяет прогнозировать риск развития фертильных нарушений в будущем с целью своевременной диспансеризации и коррекции данных осложнений.

^ Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научном обществе эндокринологов (Саратов, 2007); V Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007); научном обществе детских эндокринологов и детских хирургов (Саратов, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» YSRP (Саратов, 2008); I съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2008); VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2009): работа удостоена первой премии имени В.М. Державина «За научные достижения в области детской хирургии» Российской Ассоциации детских хирургов; X ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации детских хирургов (EUPSA) и Британской Ассоциации детских хирургов (BAPS) (Грац, Австрия, 2009); VIII Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Часть работы выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267,2006.7).

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками; состоит из введения, первой главы – обзора литературы, второй – характеристики материалов и методов исследования, третьей, четвертой, пятой – описания результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 222 источника (71 – отечественный, 151 – зарубежный).


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования


Исследование выполнено на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Д.А. Морозов), на базе отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (руководитель отдела – профессор, д.м.н. И.В. Горемыкин) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Работа выполнена в два этапа. Первая часть - ретроспективное исследование отдаленных результатов лечения одностороннего крипторхизма. Были обследованы 100 мужчин (возраст на момент обследования - от 18 до 34 лет), оперированных в клинике хирургии детского возраста СГМУ в период с 1988 по 1994 годы по поводу одностороннего крипторхизма. В зависимости от вида оперативного лечения были сформированы две подгруппы - после орхиопексии (n=60) и после крипторхэктомии (n=40). Первая подгруппа - 60 мужчин от 18 до 34 лет (средний возраст 21,7 года, s=3,9). Правосторонний крипторхизм был у 21 мужчины (35%), левосторонний – у 39 человек (65%). Одноэтапное оперативное вмешательство было проведено 50 пациентам (83,4%), двухэтапное – 9 (15%) и трехэтапное низведение - у 1 человека (1,6%). Вторая подгруппа - 40 мужчин, перенесших в детстве крипторхэктомию, от 18 до 30 лет (средний возраст - 22,06 года, s= 2,4). Правостороннее поражение – у 13 (32,5%), левостороннее – у 27 мужчин (67,5%).

Второй этап работы - проспективное исследование группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом, госпитализированных в клинику детской хирургии для оперативного лечения одностороннего крипторхизма (n=48). Возраст больных - от 1года 1 месяца до 14 лет (средний возраст - 4,7 года (s = 3,52). Левосторонний крипторхизм – у 19 мальчиков, правосторонний – у 29 человек. Структура патологии включала паховую ретенцию –26, паховую эктопию – 13, абдоминальную ретенцию яичка – 6, интраоперационно диагностированную аплазию яичка – 3.

Исследована группа сравнения здоровых детей и подростков без патологии органов мочевыделительного тракта (36 человек). Возраст детей - от 1 г. 7 мес. до 15  лет (средний возраст 5,1 года, s = 3,55).

Мужчины с односторонним крипторхизмом в анамнезе обследованы по следующему протоколу: клинический осмотр, исследование гормонального профиля (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин - использовали твердофазный ИФА тест); исследование сыворотки крови на антиспермальные антитела (ELISA тест). Исследование проведено на базе центральной научно-исследовательской лаборатории НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (директор – профессор, д.м.н. Н.Б. Захарова).

Выполняли сонографию органов мошонки с допплерографией, трансректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков (аппарат Aloka SSD 1700, Япония). Обследование проведено на базе отдела лучевой диагностики НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, (руководитель отдела – профессор, д.м.н. М.Л. Чехонацкая). Проводили анализ эякулята (метод световой микроскопии с ручным подсчетом форменных элементов в камере Горяева, оценка согласно критериям ВОЗ, 1999). Был рассчитан индекс фертильности Фарриса (норма ≥ 200) по формуле:

I = V х N х M / 100, где V – объем эякулята, мл; N – число сперматозоидов в 1 мл; M – процент подвижных сперматозоидов (а + b).

Обследование детей с односторонним крипторхизмом выполнено в следующем порядке: клиническое исследование, скротальная и пахово-абдоминальная эхография яичек, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) предстательной железы у всех детей в В-режиме (аппарат Valuson, Германия), трансректальное сканирование простаты с применением допплерографических методик (у детей старше 11 лет - аппарат Aloka SSD 1700, Япония).


^ Результаты обследования мужчин после различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма

Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства в первой подгруппе составил 6,55 года (от 4 до 12 лет, s=1,40). Во второй группе средний возраст во время оперативного вмешательства был равен 6,45 года (от 4 до 11 лет, s=1,48). Группы пациентов были однотипны и сравнимы между собой.

При анализе жалоб пациентов после крипторхэктомии ни у одного не отметили эректильной дисфункции и бесплодия. У пациентов после орхиопексии у 1 мужчины имела место эректильная дисфункция, 3 состояли в браке, который мог считаться бесплодным. При осмотре в первой подгруппе у 43 мужчин (71,7%) низведенное яичко оказалось подтянутым к корню мошонки и было меньше мошоночного. Во второй подгруппе единственное яичко у всех мужчин находилось в мошонке, было эластичным.

При анализе системы гонадостата практически у всех обследуемых уровень тестостерона в плазме крови оказался в пределах нормы; у 4 мужчин он был снижен; у 5 человек после орхиопексии несколько превышал нормальные


значения. Уровни ФСГ и ЛГ у большинства пациентов оставались в пределах нормальных значений. Ситуация гипергонадотропного гипогонадизма отмечена у двух человек (по одному в каждой группе). Уровень пролактина плазмы крови у всех пациентов был в норме. Уровень антиспермальных антител в обеих группах не был изменен.

При ультразвуковом исследовании органов мошонки было выявлено, что в первой подгруппе средний объем низведенного яичка составил 5,01 мл (s = 1,41); средний объем придатка низведенного яичка - 0,23мл (s= 0,1), в то время как средний объем мошоночного – 10,2 мл (s = 1,7); средний объем придатка мошоночного яичка – 0,69 мл (s = 0,51). Во второй подгруппе было выявлено, что средний объем мошоночного (здорового, контралатерального) яичка составил 20,2 мл (s = 1,87). При сравнении с результатами исследования в первой подгруппе различия статистически значимы (U-критерий Манна – Уитни, р=0,00001). Средний объем тестикулярного придатка единственного яичка составил 0,86 мл (s = 0,49). При сравнительном анализе с результатами у пациентов после орхиопексии различия статистически значимы (р=0,007).

Во всех наблюдениях у пациентов после крипторхэктомии, мошоночное яичко имело нормальную эхографическую структуру. После орхиопексии у 38 мужчин (63,3%) при УЗИ органов мошонки были обнаружены патологические изменения со стороны яичка или его придатка, фиброз оболочек яичка, уплотнение его паренхимы, гиперэхогенные включения в просвете канальцев, склеротические изменения в придатке яичка. По результатам допплерометрии органов мошонки было выявлено, что у больных, перенесших крипторхэктомию, средняя скорость магистрального кровотока по тестикулярной артерии единственного яичка оказалась равной 20,7 мм/с (s=2,14). У пациентов после орхиопексии средняя скорость кровотока по магистральной артерии яичка на стороне орхиопексии составила 10,7 мм/с (s = 5,07). Скорость магистрального кровотока на здоровой стороне - 17,2 мм/с (s = 5,08).

Средний объем предстательной железы у пациентов после крипторхэктомии составил 15,01 мл (s = 2,03), что оказалось на 58,3 % больше, чем у пациентов, перенесших орхиопексию (7,06 мл, s = 1,38). При сравнении двух групп с помощью U-критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы (р<0,05). Графические данные, характеризующие объем простаты в двух подгруппах, представлены на рисунке 1 .





Рисунок 1. Средний объем предстательной железы мужчин после

орхиопексии и орхиэктомии (мл)

После орхиэктомии в большинстве случаев (n=34; 85%) предстательная железа оказалась симметричной, изоэхогенной, лишь у 6 пациентов (15%) отмечались диффузные изменения в её паренхиме и участки склероза предстательной железы, тогда как после орхиопексии подобные изменения выявлены у 28 человек (47%) (табл. 1).


Таблица 1

Структура патологии предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования у мужчин

после орхиопексии и крипторхэктомии

Патологические изменения

Орхиопексия

Крипторхэктомия

Частота встречаемости

Частота встречаемости

Асимметрия долей

17

4

Диффузные изменения

13

4

Участки склероза, фиброза

6

2

Кисты простаты

3

-

Гипоплазия семенного пузырька, застой секрета

10

3

Абсолютное количество

пациентов

28 (46,7%)

6 (15%)

Различия статистически значимы (р=0,017).

Эякулят был получен у 59 человек из первой подгруппы, средний объем составил 3,0 мл (от 1,0 до 4,5 мл). Олигоспермия (объем эякулята менее 2 мл) была диагностирована у 2 больных. Во второй подгруппе при среднем объеме эякулята 3,87 мл (от 2,5 до 5 мл), олигоспермии и аспермии не было отмечено ни у одного из пациентов. У всех обследованных вязкость спермы оказалась в пределах нормы и составила от 0,1 до 1,5 см. Время разжижения семенной жидкости у всех пациентов также было в пределах нормы – от 5 до 20 минут. Уровень рН семенной жидкости у всех пациентов был нормальным - от 7,2 до 8,0.

Косвенно судили о присутствии хронического воспаления в простато-везикулярном комплексе по наличию кристаллов Беттхера, слизи, лейкоспермии. В группе орхиопексии у 7 человек (11,7%) выявлено большое количество кристаллов Беттхера, умеренное количество – у 18 мужчин (30%).Слизь в большом количестве выявлена у 9 человек (15%), в умеренном количестве – у 8 (13,3%). В группе крипторхэктомии кристаллы Беттхера были обнаружены в большом количестве у 3 человек (7,5%) и в умеренном количестве также у 3 человек (7,5%). Большое количество слизи в эякуляте было выявлено у 3 мужчин (7,5%), умеренное количество слизи – у 12 человек (30%).

Повышенное содержание лейкоцитов в семенной жидкости было обнаружено у 9 пациентов в первой подгруппе; подобных изменений не было отмечено ни у одного человека во второй подгруппе. При сравнении двух групп с помощью критерия 2 Пирсона различия статистически незначимы (р=0,07).

При оценке количественных характеристик спермограммы в первой подгруппе снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия) было выявлено у 40 человек (67%). Во второй группе олигозооспермия была обнаружена у 2 человек (5%). При сравнительном анализе с пациентами после орхиопексии различия статистически значимы (р = 0,00001). Азооспермии после крипторхэктомии не было отмечено ни в одном случае; после орхиопексии – у 2 человек (3,3%).

В группе крипторхэктомии астенозооспермии (снижение активноподвижных сперматозоидов) не было выявлено ни у одного из пациентов. У мужчин после орхиопексии в 25% случаев (15 человек) наблюдалась астенозооспермия. Различия по этому показателю статистически значимы (χ2 = 6,88; р = 0,0087). 10 человек с астенозооспермией из 15 были подвергнуты в свое время многоэтапной орхиопексии.

При расчете индекса плодовитости Фарриса в группе орхиопексии нормальные показатели (>200) были отмечены у 11 (18,3%) человек; в группе крипторхэктомии – у 20 мужчин (50%). Индекс Фарриса от 100 до 200 был выявлен у 5 (8,3%) человек после орхиопексии; у 7 (17,5%) мужчин - после крипторхэктомии. Низкие показатели индекса фертильности (до 100) были отмечены после орхиопексии у 44 мужчин (73,2%), после крипторхэктомии - у 13 человек (32,5%). Различия в двух группах статистически незначимы (р=0,12).


^ Выявление факторов риска и прогноз инфертильности

после орхиопексии при одностороннем крипторхизме

Для расчета риска возникновения фертильнозначимых изменений в эякуляте применили многофакторный логистический регрессионный анализ. Были изучены корреляционные и ассоциативные связи между астенозооспермией, азооспермией и другими характеристиками репродуктивной системы мужчин. С помощью метода ранговой корреляции по Спирмену, было выявлено, что фертильнозначимые изменения в эякуляте коррелировали с пятью параметрами – клинико-анатомическим вариантом крипторхизма, многоэтапностью вмешательства, объемом придатка мошоночного яичка, объемом простаты, средним объемом семенных пузырьков. Таким образом, были определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме (табл.2).

Таблица 2

Корреляция фертильнозначимых изменений в эякуляте мужчин после орхиопексии по Спирмену

Признаки

Коэффициент Спирмена

р

Ретенция абдоминальная

0,31

0,0145

Многоэтапность

0,27

0,0376

Объем мошоночного придатка

0,44

0,0004

Объем предстательной железы

0,42

0,0007

Средний объем семенных пузырьков

0,36

0,005



Выясненные пять параметров явились независимыми переменными в построении логистической регрессии для расчета вероятности появлений фертильнозначимых изменений в эякуляте после орхиопексии.

Рассчитаны регрессионные коэффициенты b0, b1, b2, b3, b4, b5 в уравнении

Y = b0 + b1X1 + b2X2+ b3X3 + b4X4 + b5X5,

где X1 , X2, X3 , X4, X5закодированные факторы риска.

Рассчитаны логит-преобразование зависимого признака (фертильно-значимые изменения в эякуляте) и вероятность события для каждого из факторов риска (табл. 3).

Таблица 3

Расчет вероятности развития фертильнозначимых

изменений в эякуляте мужчин после орхиопексии в зависимости

от факторов риска


Факторы риска

Вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте, Р

%

Абдоминальная ретенция

да

0,6

60%

нет

0,22

22%

Многоэтапность вмешательства

да

0,56

56%

нет

0,22

22%

Объем придатка мошоночного яичка, (см3)

min.

0,72

72%

max.

0,0004

0,04%

Объем простаты, (см3)

min.

0,56

56%

max.

0,009

0,9%

Средний объем семенных пузырьков, (см3)

min.

0,52

52%

max.

0,05

5%


Было отмечено, что в случае абдоминальной ретенции яичка и многоэтапности оперативного вмешательства по низведению яичка вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте достаточно высока (56-60%). В случае нормального развития контралатерального придатка, риск инфертильности сводится к минимуму (0,04%). При патологии простато-везикулярного комплекса вероятность возникновения фертильнозначимых изменений в эякуляте доказана у половины пациентов. При достаточном развитии предстательной железы риск инфертильности – 0,9%, семенных пузырьков – 5%.


^ Результаты обследования группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом и группы сравнения


Основной жалобой обследуемых детей с односторонним крипторхизмом (n= 48) было отсутствие одного яичка в мошонке. Одноэтапная орхиопексия удалась в 73% случаев (35 детей), в 8,3% (5 больных) был выполнен первый этап орхиопексии. У 8,3% (5 человек) была произведена крипторхэктомия.

Всем детям выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценивали форму, положение, консистенцию, болезненность органа. Пальпаторно предстательная железа определялась у детей старше четырех лет. В подавляющем большинстве случаев предстательная железа имела округлую форму, мягко-эластическую консистенцию, была безболезненна. У двух подростков с односторонним крипторхизмом 13 и 14 лет предстательная железа была нерезко болезненна при пальпации.

При ультразвуковом исследования яичек в В-режиме стандартно измеряли размеры, структуру. У 9 мальчиков сонографически пораженная гонада не определялась, из них у 3 человек интраоперационно констатирована атрофия яичка, у 6 человек имела место абдоминальная ретенция.

При оценке структурных характеристик тестикул в группе детей с односторонним крипторхизмом отмечены патологические изменения как в дистопированном, так и в контралатеральном яичках. Сглаженность контуров, уплотнение оболочек, очаговые склеротические изменения, сперматоцеле, водянка были отмечены у 21 ребенка с крипторхизмом. В группе сравнения патологии яичек не было выявлено (табл. 4).


Таблица 4

Ультразвуковые характеристики тестикул у детей

с односторонним крипторхизмом

Эхо-признаки

Односторонний крипторхизм,

n = 48

Неопустившееся яичко

«Здоровое яичко»

Сглаженность контуров

4 (8,3%)

1 (2%)

Уплотнение оболочек

1 (2%)

-

Нечеткий рисунок

7 (14,6%)

-

Снижение эхогенности паренхимы

6 (12,5%)

2 (4,2%)

Очаговые изменения (участки склероза, микролитиаз)

4 (8,3%)

1 (2%)

Сперматоцеле, водянка оболочек

-

4 (8,3%)

Придаток не визуализируется

34 (70,8%)

-

Патология придатка

3 (6,3%)

1 (2%)

Яичко не визуализируется

9 (18,75%)

-


При допплерографии выявлено снижение как тканевого, так и магистрального кровотоков в неопустившейся гонаде. Средняя пиковая систолическая скорость магистрального кровотока при одностороннем крипторхизме была равна 8,15 ± 0,3 мм/с, тогда как в группе сравнения этот показатель был равен 12,3 ± 0,43 мм/с. Индекс резистентности при допплерографии яичек в группе одностороннего крипторхизма был выше нормы (0,94 ±0,12); у здоровых детей изменений не было выявлено (Ri = 0,6 ±0,33) (р = 0,002).

При трансабдоминальном сканировании предстательной железы в группе детей и подростков с односторонним крипторхизмом у 2 были выявлены небольших размеров кистозные образования в паренхиме железы, у 1 подростка – очаги склероза.

Было установлено, что размеры предстательной железы у детей с односторонним крипторхизмом меньше, чем у здоровых детей. В 10-14 лет объем предстательной железы у здоровых детей был равен 12,26 см3 (s=1,52), тогда как у мальчиков с односторонним крипторхизмом объем простаты был в два раза меньше - 6,56 см3 (s=2,23). Объем предстательной железы у детей группы крипторхизма и группы сравнения представлены на рисунке 2.



Рисунок 2. Средний объем простаты детей с односторонним

крипторхизмом и в группе здоровых детей

Различия статистически значимы (U-критерий Манна-Уитни, р=0,0016).

Было выявлено, что в возрасте до 9 лет размеры предстательной железы незначительно отличались в данных двух группах. После 9 лет было отмечено интенсивное развитие простаты в группе здоровых детей в отличие от детей с

односторонним крипторхизмом. Таким образом, при отсутствии лечения крипторхизма в пубертатном периоде помимо тестикулярной патологии прогрессировали изменения простато-везикулярного комплекса.

Трансректальное исследование проводили у детей старше 11 лет. С помощью трансректального ультразвукового исследования в режиме серой шкалы визуализировали объем простаты, структуру железы, наличие фокальных зон пониженной эхогенности; диаметра, структуры и симметричности семенных пузырьков. Из 48 детей с односторонним крипторхизмом 9 (18,8%) выполнено трансректальное ультразвуковое исследование простато-везикулярного комплекса. Из них у 6 подростков (66,7%) констатирована асимметрия долей простаты. Гипоплазия семенного пузырька была обнаружена у 55% (5 человек из девяти). У четырех из пяти детей гипоплазия семенного пузырька соответствовала стороне крипторхизма. При допплерографии было выявлено, что долевая гипоплазия предстательной железы у данных детей характеризовалась снижением кровотока соответствующей доли (рис. 3)





Рисунок 3. Трансректальное ультразвуковое сканирование - асимметрия кровотока в предстательной железе у подростка 14 лет

с односторонним крипторхизмом

У 2 больных (22%) имелись умеренные расширения тазовых вен, у одного (11,1%) – расширение вен нижней трети мочеточника и парапростатической зоны. Детальный анализ полученых результатов позволил разработать схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом (рис.4).

спермограмма


да

нет


есть изменения


да

нет


есть факторы риска?




ультразвуковое исследование яичек, транстекральное исследование простаты и семенных пузырьков




наблюдение



Рисунок 4. Схема послеоперационного обследования пациентов

с односторонним крипторхизмом

По достижении пациентом пубертатного возраста необходимо контролирование спермограммы; при выявлении патологии показаны ультразвуковое исследование яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырьков. В случае наличия одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и простато-везикулярного комплекса в динамике.

Полученные данные сравнительного анализа состояния репродуктивной системы после операций орхиопексии и крипторхэктомии при одностороннем крипторхизме определяют новый вектор научных исследований в плоскости установления показаний к удалению ретернированного яичка.


ВЫВОДЫ

  1. Изменений гормонального профиля и напряжения антиспермального иммунитета, влияющего на фертильность после хирургического лечения одностороннего крипторхизма не было выявлено.




  1. Более половины мужчин после орхиопексии имели снижение тестикулярного кровотока, патологические изменения в яичках (кальциноз, фиброз, склероз). Объем простаты после перенесенной в детстве орхиопексии был достоверно ниже объема простаты мужчин после крипторхэктомии. Патологические изменения в предстательной железе (асимметрия долей, кисты, участки склероза, гипоплазия семенного пузырька, диффузные изменения) превалировали в группе пациентов после низведения яичка (47%).




  1. После орхиопексии достоверно чаще были обнаружены субфертильные показатели спермы (астенозооспермия - у 25%, азооспермия - у 3,3%), после крипторхэктомии данной патологии не было выявлено. Субфертильные изменения в эякуляте были отмечены у всех мужчин после многоэтапной орхиопексии.




  1. У детей с односторонним крипторхизмом достоверно чаще выявлялись патологические изменения в яичках, чем у здоровых детей. Размеры предстательной железы у детей и подростков с односторонним крипторхизмом были меньше, чем у детей в группе сравнения. Более чем у половины подростков с односторонним крипторхизмом уже до операции была выявлена патология простаты (асимметрия, кисты, склероз, гипоплазия семенных пузырьков).




  1. Факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме – наличие абдоминальной ретенции, многоэтапность вмешательства, гипоплазия придатка мошоночного яичка, гипоплазия простаты, гипоплазия семенных пузырьков.




  1. В пубертатном периоде при одностороннем крипторхизме необходимо контролирование спермограммы, при выявлении патологии - показаны ультразвуковое исследование яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырьков. В случае наличия одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и простато-везикулярного комплекса в динамике.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В обследование детей с односторонним крипторхизмом до операции в обязательном порядке должно быть включено ультразвуковое исследование мошонки, паховых областей, предстательной железы и семенных пузырьков.

  2. Абдоминальная ретенция яичка, многоэтапность вмешательства, изменения в придатке мошоночного яичка и простато-везикулярном комплексе являются показаниями для длительного наблюдения ребенка с односторонним крипторхизмом андрологом. По достижении пубертатного возраста необходимо обследование репродуктивной системы данных пациентов для выявления нарушений и своевременной их коррекции.

  3. В диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом целесообразно использовать:

- контроль спермограммы;

- при патологических изменениях в эякуляте – сонографию яичек и простато-везикулярного комплекса;

- при нормальной спермограмме, но при наличии одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) – ультразвуковое исследование яичек, простаты, семенных пузырьков в динамике.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Анализ эякулята и системы гонадостата у мужчин, перенесших в детстве орхиопексию по поводу одностороннего крипторхизма / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков Е.С.Пименова, Н.Н Галбура // Хирургия патологии полового развития у детей: Материалы симпозиума детских хирургов России. - Саратов, 2007.- С.35-36.

  2. Ультразвуковое и допплерографическое исследование органов мошонки и простато-везикулярного комплекса у больных, перенесших орхиопексию по поводу одностороннего крипторхизма  / Д.А. Морозов, М.Л.Чехонацкая, С.Ю. Городков, Е.С. Пименова // Хирургия патологии полового развития у детей: Материалы симпозиума детских хирургов России. - Саратов, 2007.- С .36-37.

  3. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы у больных с односторонним крипторхизмом / Е.С. Пименова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Саратов, 2008.- С..174-175.

  4. Пименова, Е.С. Субфертильность при одностороннем крипторхизме / Д.А. Морозов , С.Ю.Городков, Е.С. Пименова // Детская эндокринная хирургия: Материалы конференции с международным участием.- Саратов, 2008. – С. 116-120.

  5. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы у больных с односторонним крипторхизмом / Д.А. Морозов, Е.С. Пименова // Материалы первого съезда детских урологов-андрологов России.- М., 2008. - С. 51-52.

  6. Комплексная оценка репродуктивного здоровья больных с односторонним крипторхизмом после различных вариантов оперативного лечения / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков, Е.С. Пименова, Л.Н. Седова // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2008.- №2.- С.32-38.

  7. Пименова, Е.С. Анатомо-морфологические особенности предстательной железы у больных односторонним крипторхизмом / Д.А.Морозов, Е.С. Пименова, М.М. Григорьева // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы российской научной конференции с международным участием .- Саратов, 2009.- С .472-473.

  8. Пименова, Е.С. Характер репродуктивных расстройств при одностороннем крипторхизме / Е.С. Пименова // Саратовский научно-медицинский журнал.- Саратов, 2009.- С. 419-424.

  9. Clinical and Hormonal Aspects of Puberty in Boys with Cryptorchidism / N. Raygorodskaya, N. Bolotova, D. Morosov, E. Pimenova // Hormone Research.- 2009.- V.72. - Suppl.3. - P.387.

  10. Comparative follow-up results after orchidopexy and orchidoectomy in men who had unilateral chryptorchidism in childhood / D.A. Morosov, S.U. Gorodkov, A.S. Nikitina, E.S. Pimenova // Book of Abstracts 10th Ann.Congress of the European Paediatric Surgeons Association and 56th Ann. Congress of the British Association of Paediatric Surgeons.- Graz-Austria, 2009.- P.80.

  11. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы в структуре репродуктивных нарушений при одностороннем крипторхизме / Е.С.Пименова, Н.А. Райгородская, Т.В. Попылькова // Мужское здоровье и долголетие: Материалы VIII Российского научно-образовательного форума.- М., 2010.- С. 82.



Подписано в печать 13.04.10. Объем – 1 печ.л. Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:



Скачать 275,48 Kb.
Дата конвертации02.11.2013
Размер275,48 Kb.
ТипАвтореферат
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы