Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. icon

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А.



Смотрите также:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


В.А.БАТУРИН, Е.В.ЩЕТИНИН


Стандартные подходы к фармакотерапии инфекционных заболеваний респираторного и мочевыводящего трактов


(учебно-методическое пособие)


Ставрополь - 2006

УДК 615.11:616.9 - 616.022

Батурин В.А., Щетинин Е.В. Стандартные подходы к фармакотерапии инфекционных заболеваний респираторного и мочевыводящего трактов. Учебно-методическое пособие - Ставрополь: Изд. СГМА, 2006, с 152.


В учебно-методическом пособии представлены результаты совместной работы коллективов лаборатории клинической фармакологии "Центра клинической фармакологии и фармакотерапии", управления здравоохранения администрации г.Ставрополя, поликлиник и стационаров г.Ставрополя и Ставропольского края по изучению эпидемиологии инфекционных заболеваний дыхательной системы. Представлены алгоритмы фармакотерапии респираторных инфекций и клинико-фармакологические статьи на обсуждаемые препараты, которые включены в "Государственный реестр лекарственных средств".

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, врачей-терапевтов, отоларингологов, клинических фармакологов, реаниматологов и микробиологов, для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.


Рецензент: д.м.н., профессор Е.В.Колодийчук


© Ставропольская государственная

медицинская академия, 2006


Введение

Первый опыт стандартных подходов к лечению больных показал перспективность применения унифицированных фармакотерапевтических технологий. Во-первых, это обеспечивает большую безопасность пациентов при использовании лекарств, поскольку снижается риск побочного действия лекарственных средств. Во вторых, стандартные подходы, предполагая необходимую индивидуализацию, способствуют адекватному использованию лекарств и повышают в итоге результативность лечения. Важно, что стандартизация применения медикаментов, использование формуляра и формулярного справочника, повышают качество оказания медицинской помощи. По мнению ведущих специалистов в России в области стандартизации А.И.Вялкова и П.А.Воробьева, «…система стандартизации в здравоохранении является базовым элементом обеспечения качества медицинской помощи» (Основы стандартизации в здравоохранении, 2002).


При этом важно учитывать, что стандартизация предполагает разработку стандартов нескольких уровней. В частности, выделяют международный, федеральный, региональный уровни. Кроме того, рекомендуется широкое внедрение стандартов в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Этот подход учитывает специфику ЛПУ, его материально-технические и финансовые возможности.

Опыт региональной (краевой) стандартизации фармакотерапии респираторных инфекций в педиатрии показал перспективность унификации использования лекарств. Положительные отзывы врачей-педиатров побудили к разработке стандартных подходов к фармакотерапии инфекции респираторного тракта. Предлагаемые стандарты были предварительно апробированы перед врачебной аудиторией г. Ставрополя, обсуждены с врачами терапевтами, реаниматологами, отоларингологами стационаров.

В разработке стандартов приняли участие коллективы кафедр внутренних болезней №1 и №2, кафедры отоларингологии ФПО, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПО, кафедры клинической фармакологииСтавропольской государственной медицинской академии. Значительный вклад внесли сотрудники городских клинических поликлиник №1 и №6, городской клинической больницы №2. Аналогичным образом проводилась работа и по стандартизации лечения инфекций мочевых путей.

Рекомендации по проведению антибактериальной терапии в стандартах опираются на данные эпидемиологических исследований проведенных в г.Ставрополе коллективом лаборатории клинической фармакологии «Центра клинической фармакологии и фармакотерапии».


^ ГЛАВА 1. Стандартизация антибиотикотерапии при респираторных инфекциях в ЛПУ г.Ставрополя и Ставропольского края.


Обследовано 13358 пациентов (таблица 1.1), из них: 4926 с острыми и 668 пациентов с рецидивирующими формами тонзиллофарингитов, 7051 больной с диагнозами пневмония, острый бронхит, обострение хронического бронхита, бронхиальная астма, ХОБЛ, и 713 – с синуситами и острыми средними отитами. Проведено бактериологическое исследование мазков из рото- и носоглотки, пунктатов пазух носа и среднего уха и мокроты с выделением возбудителей и определением их чувствительности к противомикробным средствам в соответствии со стандартами NCCLS-1999-2002 и Методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004 г.).

Бактериологическая этиология заболевания подтверждена у 7001 больного (52,4% всех обследованных), выделено 8705 штаммов различных микроорганизмов.

Таблица 1.1

Количество обследованных больных и результаты бактериологической диагностики.




Обследовано больных

Бактериологическое подтверждение

Количество выделенных штаммов
Синусит

462

238

253

Средний отит

251

115

131

Острый тонзиллофарингит

4926

1839

1940

Рецидивирующие формы тонзиллофарингита

668

425

523

Пневмония: всего

из них: амбулаторно

стационары

Ставрополь

Пятигорск


^ Александровская ЦРБ

Красногвардейская ЦРБ

реанимация

4242

768


1642

251

141

102

1341

2806

416


932

170

92

70

1126

3779

507


1267

191

99

78

1637

ХОБЛ: всего

из них: амбулаторно

стационар

1142

609

533

605

309

296

842

413

429

Хронический бронхит: всего

из них: амбулаторно

стационар

1667

1208

459

973

694

279

1237

886

351

Итого:

из них инфекции ВДП

инфекции НДП

13358

6307

7051

7001

2617

4384

8705

2847

5858


1.1. Стандартизация методов бактериологической диагностики.

Учитывая отсутствие в России до 2004 года утвержденных стандартов по определению чувствительности микроорганизмов к противомикробным средствам, отвечающим современному уровню оказания медицинской помощи, а также, особенности работы врача – клинического фармаколога по консультированию тяжелых больных, и, в частности, необходимость переоценки эффективности антибактериальной терапии через 48-72 час (особенно в отделениях ОРИТ), в лаборатории клинической фармакологии «Центра клинической фармакологии и фармакотерапии» было предложено с 2000 года модифицировать технологии бактериологической диагностики в рамках стандартов NCCLS-99. Изменение подходов коснулось сроков выполнения исследований и получения результатов предварительной идентификации выделенных возбудителей и окончательных данных об их чувствительности к противомикробным средствам. В частности, внедрение новых подходов сделало возможным получать антибиотикограммы и результаты идентификации до рода, либо даже полной идентификации возбудителя в течение 36-48 часов.

Кроме того, в первые же сутки клинический материал исследуется методом прямой иммунофлюоресценции с использованием антимикоплазменных антител («МикопневмоФлюоСкрин» ООО «Ниармедик Плюс»). При положительном результате, материал от пациента подвергается дальнейшему исследованию с помощью разработанных нами и предложенных к производству тест-систем для выделения и определения чувствительности к противомикробным средствам Mycoplasma pneumoniae. Метод позволяет в сроки от 24 до 72 часов получить результат по оценке резистентности респираторных микоплазм к эритромицину, кларитромицину, азитромицину, тетрациклину, доксициклину, ципрофлоксацину, офлоксацину с использованием значений МПК и фармакокинетических/фармакодинамических характеристик препаратов.


^ 1.2. Эпидемиологическая ситуация с возбудителями инфекционных процессов верхних отделов респираторного тракта.

1.2.1. Тонзиллофарингиты.

Общая структура возбудителей острых тонзиллофарингитов.

Обследованы 4926 пациентов с диагнозами острый тонзиллофарингит или хронический тонзиллит в стадии обострения (диагноз устанавливался направлявшими пациентов врачами). Бактериологическая диагностика включала в себя выделение из мазка из зева Streptococcus pyogenes в качестве возбудителя инфекционного процесса, а также из мазка из носа Staphylococcus aureus в качестве комменсала, продуцирующего беталактамазы и препятствующего проявлению эффекта при лечении пенициллинами.

Установлено, что независимо от диагноза, Streptococcus pyogenes (StrA) выделялся в 20% случаев (таблица 1.2). Причем только у 2% пациентов с хроническим тонзиллитом одновременно высеяны беталактамазо-продуцирующие штаммы Staphylococcus aureus. При острых тонзиллофарингитах стафилококки идентифицированы у 1,1% обследованных больных. В остальных случаях StrA не обнаружено.


Таблица 1.2

^ Структура выделения стрептококков из зева и стафилококков из носа у больных с острым и обострением хронического тонзиллофарингита.

Выделенная микрофлора

Острый тонзиллофарингит

Хронический тонзиллофарингит

Str.pyogenes +

St.aureus +

n

24

56

%

1,1

2

Str.pyogenes +

St.aureus

n

418

530

%

20

18,7

Str.pyogenes

St.aureus +

n

21

19

%

1

0,7

Роста нет

n

1632

2226

%

77,9

78,6

+ - микроорганизм выделен

– - микроорганизм не выделен


Изучение чувствительности StrA выявило их 100% чувствительность к беталактамным препаратам. Выделено 4,9% штаммов резистентных к эритромицину, 12,8% - к ко-тримоксазолу, 24% - к тетрациклину.

Staphylococcus aureus оказались в 95% случаев бета-лактамазопродуцирующими, резистентными к оксациллину идентифицированы 8,9% штаммов, к эритромицину, гентамицину и тетрациклину выявлено по 13,6% нечувствительных микроорганизмов, ципрофлоксацин проявил неактивность в отношении 7,2% штаммов стафилококков.

Таким образом, результаты свидетельствуют, что только около 2% обследованных больных требуют использования в течение 10 дней амоксициллин/клавуланата, как средства эрадикации и стафилококков, синтезирующих беталактамазы, и StrA. В остальных случаях возможно применение феноксиметилпенициллина или амоксициллина на 10 дней при выделении только StrA.

^ Общая структура возбудителей при рецидивирующих формах тонзиллофарингитов.

Обследовано 668 пациентов с диагнозами хронический рецидивирующий тонзиллофарингит в стадии обострения (диагноз устанавливался направлявшими пациентов врачами). У всех больных в анамнезе по 4 и более эпизодов обострения за последние 2 года, либо не менее 3 эпизодов в год за 3 года. Бактериологическая диагностика включала в себя выделение из мазка из зева всех возможных возбудителей инфекционного процесса. Пациенты были в возрасте от 2 до 80 лет (средний возраст 33,9 лет). Из 668 больных у 425 (63,6%) диагноз был подтвержден бактериологически, выделено 523 штамма микроорганизмов. У 98 пациентов было идентифицировано 2 возбудителя (23,1% от числа больных, у которых был положительным результат бактериологической диагностики).

Установлено, что Streptococcus pyogenes (StrA) выделялся в более чем трети случаев (таблица 1.3), у почти половины пациентов. Важно, что у трети больных StrA был обнаружен в качестве единственного возбудителя. У каждого четвертого больного с хроническим тонзиллитом одновременно высеяны беталактамазо-продуцирующие штаммы Staphylococcus aureus. Так же, у 25% пациентов обнаружена Mycoplasma pneumoniae как в виде единственного возбудителя, так и в ассоциациях с другими микроорганизмами. Пневмококки и энтерококки идентифицированы в совокупности лишь в 10% случаев.


Таблица 1.3

^ Структура возбудителей обострения при хроническом рецидивирующем тонзиллофарингите.

Возбудитель

% от общего числа выделенных возбудителей (n-523)

% от общего числа больных

(n-425)

^ Streptococcus pyogenes

36,7%

45,2%

Streptococcus pneumoniae

6,3%

7,8%

^ Enterococcus faecalis

2,9%

3,5%

Staphylococcus aureus

21,8%

26,8%

Enterobacteriaceae spp.

12,4%

15,3%

^ Mycoplasma pneumoniae

19,9%

24,5%



Изучение чувствительности StrA выявило их 100% чувствительность к беталактамным препаратам (таблица 1.4). Выделено 6,3% штаммов резистентных к эритромицину, 15,6% - к ко-тримоксазолу, 28,6% - к тетрациклину.

Staphylococcus aureus оказались в 96,5% случаев бета-лактамазопродуцирующими, резистентными к оксациллину идентифицированы 12,3% штаммов, к эритромицину и тетрациклину выявлено по 21,1% нечувствительных микроорганизмов, ципрофлоксацин и гентамицин проявили неактивность в отношении 9,7% штаммов стафилококков.

Интересно, что уровень резистентности выделенных микроорганизмов оказался выше, чем 2-3 года назад у пациентов с хроническими тонзиллофарингитами в стадии обострения.


Таблица 1.4

^ Чувствительность к противомикробным средствам основных возбудителей рецидивирующих тонзиллофарингитов (% чувствительных штаммов).

Препараты

StrA

(n-192)

St

(n-114)

M.p

(n-20)

Ent

(n-65)

S.p

(n-33)

Амоксициллин

100%

-

-

30,8%

97%

Амоксициллин/клавуланат

100%

87,7%

-

94,1%

97%

Цефотаксим

100%

87,7%

-

100%

100%

Гентамицин

-

90,3%

-

90,8%

-

Эритромицин

93,7%

78,9%

80%

-

84,9%

Ципрофлоксацин

-

90,3%

80%

100%

84,9%+

Тетрациклин

71,4%

78,9%

90%

72,3%

60,6%

Левомицетин

71,4%

78,1%

-

72,3%

66,7%

Ко-тримоксазол

84,4%

70,2%

-

69,2%

72,7%




страница1/12
Дата конвертации24.11.2013
Размер2.62 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы