Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде 14. 00. 35 детская хирургия 14. 00. 09 педиатрия icon

Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде 14. 00. 35 детская хирургия 14. 00. 09 педиатрия



Смотрите также:
1   2   3



У 27 плодов в процессе 37 проведенных исследований (10 повторных исследований) зарегистрированы одно- (27) и двусторонние (10) расширения мочеточников, которые всегда сопровождались пиелоэктазией различной степени выраженности. Распределение пренатально выявленных расширенных мочеточников в зависимости от сроков гестации, стороне поражения представлено в соответствии с количеством проведенных исследований в таблице 2.

Таблица 2. Распределение антенатально выявленных расширенных мочеточников у плодов в зависимости от сроков гестации.

^ Срок гестации

19-24 нед

25-29 нед

30-34нед

35-40 нед

Сторона пораж.

1стор

2-стор

1-стор

2-стор

1-стор

2-стор

1-стор

2-стор

Уретерэктазия

1

-

4

5

3

1

19

4

^ Всего мочет-в

1

14

5

27

Всего исслед-ний

1

9

4

23


Расширения верхних мочевых путей оценивались с помощью разработанной рабочей классификации деформирующих изменений полостной системы почек и мочеточников, вторичных повреждений паренхимы. Учитывая вероятную нестабильность размеров полостных систем при функциональном варианте обструкции верхних мочевых путей, неоднородность признаков изменений паренхимы, необходимость верификации и сопоставления результатов, проведенных в различные гестационные сроки, классификация была разработана с учетом качественных характеристик указанных признаков. При этом количественным показателям придавалось второстепенное значение.

Рабочая классификация изменений верхних мочевых путей предусматривала разделение по степеням:

деформацию чашечно-лоханочной системы:

0 степень – изолированное расширение лоханки, без расширения чашечек;

I степень – расширение лоханки, чашечек без признаков деформации чашечек;

II степень – расширение лоханки, грибовидная деформация чашечек;

III степень – расширение лоханки, шаровидная деформация чашечек;

дилатацию мочеточника:

I степень – эпизодическая визуализация (дилатация) мочеточника в процессе

микционного цикла,

II степень – постоянное расширение мочеточника в процессе микционного

цикла, продольное направление мочеточника, отсутствие изгибов,

III степень – расширение и петлеобразные изгибы мочеточника;

вторичные изменения паренхимы:

I степень – умеренное истончение, при сравнительной оценке контрлатераль -

ной здоровой почки,

II степень – выраженное истончение паренхиматозного слоя,

III степень – отсутствие паренхиматозного слоя, наличие кистозных

включений.

Использование разработанной системы оценки изменений верхних мочевых путей плода позволило оценить тяжесть поражения, определить уровень обструкции: пиело-уретеральный или уретеро-везикальный сегмент, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии.

^ Обследование детей в постнатальном периоде на этапах амбулаторного наблюдения и при госпитализации в детский хирургический стационар включало использование ультразвуковых, рентгенологических и клинико-лабораторных методов.

Сонографические исследования почек и мочевыделительной системы проведены 3-5 раза каждому пациенту с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания.

Рентгенологическое обследование мочевыделительной системы 75 пациентов проведено по традиционным методикам с применением омнипака и урографина в возрастных дозировках.

Эндоскопические исследования и лечебные процедуры, операции осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Storz» (Германия), «МИТ – ltd» (Россия).

Методы неинвазивной клинической оценки мочеиспускания включали выявление дизурических нарушений, регистрацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучение поведенческих реакции на мочеиспускание, контроль анализов мочи, ультразвуковое определение объема остаточной мочи.

Оценка мочеиспускания при наблюдении детей первого года жизни проводилась с использованием разработанного «опросника» для родителей «Как мочится Ваш ребенок?». На основании полученных данных составлена квалиметрическая таблица оценки мочеиспускания детей 1 года жизни с учетом возрастных нормативов объема мочевого пузыря и числа мочеиспускания (Рудакова Э.А., 1995), которая была использована у 18 детей. (Приложение).

Клиническую оценку «зрелого типа мочеиспускания» проводили 42 детям в возрасте 2 года 10 месяцев – 3 года 6 месяцев по квалиметрическим таблицам Е.Л.Вишневского (2001г.). В их число вошли 10 человек из группы антенатального контрольного сравнения и 32 ребенка, имевшие антенатальные признаки нарушений функции детрузора.

^ Статистическая обработка результатов исследований проведена с применением пакетов статистических программ «MED-STAT», «Excel 7.0», «Statistica». В зависимости от типов данных и решаемых задач полученные данные обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95, различия считались достоверными при значении показателей <0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Становление мочеиспускания в физиологических условиях

Отправным моментом при исследовании уродинамики плода явилось изучение физиологических процессов становления мочеиспускания, которое проведено в антенатальной группе контрольного сравнения, представленной 57 плодами 19 - 39 недель гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении в 86 случаях.

^ Накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания оценены с помощью разработанных показателей максимального объема мочевого пузыря, продолжительности микционного цикла, процента остаточной мочи, продолжительности выведения мочи, диуреза, динамика изменений которых была прослежена в процессе гестационного роста плода с 19 – 40 недели.

Анализируя увеличение объема мочевого пузыря с 19 до 38-40-й недели, отмечено, что за 20 недель размеры пузыря возрастали практически в 30-40 раз и составляли в 20 недель 0,65-1 мл, а в 40 недель - 25 - 30 мл. Закономерности темпов роста объема пузыря опережали темпы роста массы тела плода, которая за эти же сроки возросла более чем в 10 раз. Отмечена четкая корреляционная связь между динамикой увеличения объема мочевого пузыря и сроком гестации (коэффициент корреляции r – 0,84), массой тела плода (r – 0,81) и его диурезом (r – 0,83).

При изучении продолжительности микционного цикла – показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий отмечено его увеличение по мере увеличения срока гестации (r – 0,76), что в значительной степени определялось возрастающей резервуарной емкостью мочевого пузыря (r - 0,66). Если на 20-й неделе гестации цикл мочеиспускания составил 20 минут, то к 36-38-й неделе он возрос до 30-35 минут при соответствующих объемах пузыря 1-1,5 мл и 25 - 30 мл. Условный расчет последнего позволил предположить, что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и 32-36 раз в 38-40 недель.

Полученные данные позволяют констатировать, что в фетальном периоде показатели резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря подвержены привычным закономерностям возрастной эволюции, которые заключаются в прогрессирующем равномерном увеличении эффективной емкости пузыря и продолжительности микционного цикл и свидетельствуют о формировании у плода пузырного рефлекса.

Изучение эвакуаторной функции мочевого пузыря плода позволило заметить, что помимо полного опорожнения пузыря, наблюдаемого у большинства плодов, неполное опорожнение пузыря в пределах 10% остаточной мочи регистрировано у 32% плодов второго и третьего триместра гестации, в пределах 15% остаточной мочи - у 11% плодов III триместра.

Таким образом, выявленное в группе контрольного сравнения количество остаточной мочи явилось допустимым для второго триметра беременности ≤10 %, для третьего - ≤ 15% .

Характер мочевыведения плода значительно отличался от такового у детей постнатального периода, о чем свидетельствовали количественные и качественные характеристики нисходящего сегмента цистографической кривой, интегративно отражающие детрузорный и уретральный компоненты.

Одномоментное опорожнение пузыря происходило со скоростью тока мочи, зафиксированной при использовании антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии в единичных наблюдениях, у плода 35 недель - 1,5 мл/сек, у плода 37 недель - 1,8 мл/сек, а у плода 40 недель - 3,6 мл/сек.

Наряду с одномоментным мочеиспусканием, отмечено фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в третьем триместре беременности.

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочи в пределах 10 – 13%) позволили определить данную особенность как «фетальный тип мочеиспускания».

В процессе проведения исследований впервые выявлены эквиваленты фетальных поведенческих реакций, демонстрирующие черты контролирующего влияния плода на мочевыведение. Они проявились в виде двигательной активности плода, предшествующей выведению мочи, или преждевременным опорожнением пузыря в ответ на шумовой раздражитель.

Таким образом, необходимо отметить, что в процессе физиологического течения антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микционных циклов, формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального» типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций.

Основными критериями «зрелости» мочеиспускания фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определены гестационным сроком. Использование гестационных нормативов гидродинамических показателей рекомендовано в качестве отправных критериев для выявления нарушений уродинамики нижних мочевых путей в антенатальном периоде (таблица 3).

Таблица 3. Нормативные критерии показателей уродинамики плода в соответствии со сроками гестации




Уродинами-

ческие

показатели



18 – 22

нед


500г

масса

(n = 18)


23 – 26

нед


1000г

масса

(n = 15)


27 – 30

нед


1500г

масса

(n =11)


31 – 33

нед


2000г

масса

(n = 12)


34 – 36

нед


2500г

масса

(n =1 9)


37 – 40

нед


2500г

масса

(n = 9)


V max

объем мочевого пузыря(мл)


М = 0,88

δ = 0,27

m =± 0,07



M = 2,55

δ = 1,34

m =± 0,4


M = 8,07

δ = 3,09

m =±0,97


M = 12,28

δ = 5,4

m = ±1,58


M = 21,7

δ = 4,9

m = ±0,1


M = 27,03

δ = 4,26

m =± 1,4


T микционного цикла

(мин)


M =16,92

δ = 3,94

m =± 1,09


M =25,7

δ = 5,59

m = ±2,3


M = 30,3

δ = 5,3

m = ±1,6


M = 33,5

δ = 5,3

m = ±1,9


M = 37,5

δ = 5,3

m = ±1,4


M = 42,42

δ = 9,82

m =± 3,71


% (остаточной

мочи)


M = 8,14

δ= 3,6

m =± 1,01


M = 9,8

δ = 4,54

m =± 0,94



P период выведения (мин)



M = 4,5

δ = 1,9

m =± 0,63


M = 6,61

δ = 3,12

m =± 0,91


D диурез

мл\мин



M = 0,07

δ = 0,029

m =± 0,008


M = 0,13

δ = 0,08

m =± 0,02


M = 0,21

δ = 0,13

m =± 0,05


M = 0,48

δ = 0,319

m =± 0,09


M = 0,71

δ = 0,27

m =± 0,07


M = 0,64

δ = 0,188

m =± 0,06



D диурез

мл\час



M = 4,26

δ = 1,76

m = ±0,488


M = 7,77

δ = 3,1

m = ±1,03


M = 11,4

δ = 4,4

m =±1,54


M = 28,77

δ = 18,44

m =±5,32


M = 42,8

δ = 15,9

m =±1,2


M = 38,74

δ = 11,84

m = ±3,82



D диурез

мл\кг\час



M = 9.93

δ = 4.13

m =± 1,14


M =9,63

δ = 3,34

m =±1,03


M =9,93

δ = 7,7

m =±3,2


M=15,15

δ =8,79

m =±2,58


M=17,57

δ = 7,02

m =±2,02


M =12,95

δ =4,34

m =±1,64




Диагностика нарушений уродинамики

нижних мочевых путей в фетальном периоде


На основании разработанных объективных показателей функционального состояния детрузора в группе 90 плодов с наличием осложненного течения антенатального периода, ультразвуковыми маркерами патологии мочевыделительной системы, признаками иных пороков развития выполнено 128 уродинамических исследований нижних мочевых путей с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении. На основании отличия гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора от долженствующих гестационных нормативов констатированы расстройства резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, характера мочеиспускания, диуреза плода.

^ Изменение размеров пузыря в виде увеличения или уменьшения резервуарной емкости от 20% до 250% от нормативных значений отмечено в 57,1% случаях.

Сравнительная характеристика показателей «объема мочевого пузыря», «продолжительности микционного цикла» с нормативными значениями соответствующих гестационных сроков позволила на основании определенных достоверных различий (p <0.05) выявить варианты уродинамических нарушений.

Изменения соотношений показателей «объем – микционный цикл» были представлены 4 вариантами: 1) «уменьшение объема мочевого пузыря (до 57% от долженствующих нормативов) - уменьшение микционного цикла» (77,7% от долженствующих нормативов) - в 17,6%; 2) «увеличение объема мочевого пузыря (до 223% от долженствующих нормативов) – увеличение продолжительности микционного цикла» (до 176% от долженствующих нормативов) - в 14,5%; 3) «парадоксальный вариант малого объема мочевого пузыря (до 67% от норматива)» с увеличением микционного цикла (до 200% от норматива)– 17%, 4) «парадоксальный вариант большого объема мочевого пузыря (до 270% от норматива)» с уменьшением микционного цикла (80% от норматива) – в 7,3%.

Уменьшение резервуарной емкости пузыря до 20% - 71% от долженствующих значений отмечено у плодов с задержкой внутриутробного развития, угрозой прерывания беременности, маловодием (p ≤0,05). Увеличение размеров пузыря, максимальные размеры которого составили 205 – 246% от долженствующих, сопровождалось гестозом, многоводием, генитальным инфицированием матерей (p ≤0,05).

Адаптационные расстройства, выявленные в 40% наблюдений, проявились в виде трансформации формы пузыря, многократных сокращений в процессе наполнения (до 15 – 18% от исходного объема) и сопровождались увеличением объема остаточной мочи (p <0.05), продолжительности микционного цикла (p <0.05), времени опорожнения пузыря, (p <0.05), что свидетельствовало о сопутствующих нарушениях эвакуации.

Проведение корреляционного анализа позволило констатировать влияние угрозы прерывания беременности (p <0.05), инфицировании матерей генитальными инфекциями и нарушений маточно-плацентарного кровотока (p <0.05) на формирование адаптационных и эвакуаторных нарушений.

^ Наиболее неблагоприятным с точки зрения постнатальной реализации признаков нарушения функции детрузора явились антенатальные варианты дисфункции мочевого пузыря малого объема, формирование которых отмечено на фоне задержки внутриутробного развития (p <0.05), хронической внутриутробной гипоксии (p <0.05), наличия симптомов морфо-функциональной незрелости (p <0.05).

Помимо резервуарных отклонений, их отличали многокомпонентность и тяжелая степень нарушений уродинамики нижних мочевых путей: снижение резервуарной емкости мочевого пузыря (p <0.05), увеличение продолжительности микционного цикла (p <0.05), выраженные изменения адаптационной функции детрузора (p <0.05), неэффективное мочеиспускание, снижение диуреза (p <0.05).

Таким образом, достоверные корреляционные связи между измененными гидродинамическими показателями и осложнениями течения беременности позволили утверждать, что формирование нарушений функции детрузора плода происходят в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного и антенатального периодов, что дает основания рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состоянии.

Многообразие и неоднородность изменений уродинамических характеристик, привычные и «парадоксальные» варианты их сочетаний свидетельствовали о наличии индивидуальных вариантов дискоординации уродинамических функций, которые явились результатом многофакторного отягощающего воздействия патологических условий течения беременности, позволяющие прогнозировать вероятность реализации дисфункции детрузора в постнатальном периоде. ( Приложение. Варианты нарушений функции детрузора).


^ Диагностика нарушений уродинамики

верхних мочевых путей в фетальном периоде


Изучение нарушений уродинамики верхних мочевых путей явилось определяющим в вопросе антенатальной диагностики и идентификации вариантов пороков мочевыделительной системы.

Общие закономерности транспорта мочи по верхним и нижним мочевым путям, особенности мочеиспускания заставляют рассматривать любые варианты нарушений уродинамики как дезорганизацию фаз накопления и опорожнения, приводящих к сбою функциональной активности всей системы мочевыделения.

В процессе проведения исследований была создана диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы, которая базировалась на использовании стандартизированных методов проведения исследования и единых принципов трактовки результатов, включающих:

  • единую систему оценки выраженности дилатации лоханки и мочеточника, вторичных изменений паренхимы почки;

  • функциональный принцип изучения системных нарушений уродинамики плода;

  • алгоритм дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы.

У 63 плодов с наличием дилатации лоханок при выполнении ^ 93 антенатальных ультразвуковых динамических пиело-цистометрических исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее поражение, в 47 - двустороннее.

Таблица 4. Распределение пренатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников у плодов в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и истончения паренхимы.


Расширение лоханки мм


II триместр


III триместр



[ ≥4≤7 ]

степень

изм-й члс

степень изм-й парен

кол-во

лоханок

изменения мочеточ-в

степень

изм-й члс

степень

изм-й парен

кол-во

лоханок

изменения мочеточ-в

степень

кол-во

степень

кол-во

0-I

0

43

I

7
















[ >7≤12 ]

I-II

0-I

13

II

2

0-I

0

48

I

12

[ >12≤18 ]

II-III

II

4

III

4

I-II

I-II

6

II

13

[ >18 ]

III

II-III

2

III

2

II-III

II-III

14

III

7

^ ВСЕГО: 63 плода

72

15




68

32




страница2/3
Дата конвертации15.12.2012
Размер0,76 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы