Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 14. 00. 27 Хирургия icon

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 14. 00. 27 Хирургия



Смотрите также:
  1   2   3   4

На правах рукописи





ШАТВЕРЯН ГАРНИК АРТАШЕВИЧ


ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ


14.00.27 – Хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2006


Работа выполнена в ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.


Научный консультант:


Профессор, доктор медицинских наук О.Г. Скипенко


^ Официальные оппоненты:


В.А. Вишневский – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургической гепатологии Института хирургии им. А.В.Вишневского.


А.К. Ерамишанцев – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН


Л.А. Вашакмадзе – профессор, доктор медицинских наук, руководитель III хирургического отделения с группой малоинвазивной хирургии (торакоабдоминального) ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава.


^ Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН


Защита состоится «___»_____________ 200__г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.


Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.


Автореферат разослан «___»___________ 200__ г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский


^ Актуальность проблемы

Панкреатодуоденальная резекция в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хрониче­ском панкреатите весьма высока. Сводной статистики о количестве выполняемых панкреатодуоденальных резекций в России нет, но по публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано. Количество хирургических отделений, где ежегодно выполняется 20 – 40 подобных операций не так высоко (Касумьян С.А. и соавт 1998, Патютко Ю.И. и соавт 1998, Коханенко Н.Ю. и соавт 2000, Кубышкин В.А. и соавт 2003). Другие неспециализированные учреждения, делающие меньше 10 таких операций, не могут позитивно влиять на качество лечения больных с онкозаболеваниями поджелудочной железы.

В хирургической онкологии поджелудочной железы ведущую роль занимают опухолевые поражения головки и периампулярной области. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20% имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза (Cooperman A.M.et al. 2001). В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3% от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших – лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4%, у женщин - на 4,9% (Гарин А.М. и соавт. 2000, Трапезников Н.Н. и соавт. 2000). Количество пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, в г. Москве в 1995 г. превысило среднестатистические данные по России и составило 11,4 на 100 тысяч населения (Патютко Ю.И. и соавт 1998, Чиссов В.И. 1999, Аксель Е.М. и соавт 2000, Кубышкин В.А. и соавт 2003). В 1998 г. раком поджелудочной железы в России заболело около 13 тыс. человек, что на 2 тысячи превысило число больных в 1989 г. (Аксель Е.М. и соавт 2000, 2001).

Панкреатодуоденальная резекция на протяжении более 70 лет остается основным хирургическим вмешательством при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (Whipple A.O. et al., 1935). За этот период в эволюционном аспекте успехи на этом поприще хирургии строились по очень пологой кривой вверх. Накопление опыта этого вмешательства позволило сократить количество послеоперационных осложнений до 30 - 40% (Moossa A.R. et al. 1984, Alexakis N. et al. 2003), летальность до 2 – 4% (Cameron J.L. et al. 1993), а в отдельных сериях не иметь таковых вовсе (Trede M. et al. 1998). Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдается уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей.

С другой стороны, длительное использование стандартной панкреатодуоденальной резекции или операции Whipple, не позволило существенно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. С целью повышения эффективности этой операции в 80-х годах была предложена методика лимфаденэктомии, которая позиционировалась как более радикальное вмешательство с вытекающими последствиями по отдаленным результатам (Ishikawa O. et al. 1988, Trede M. et al. 1993, Neoptolemos J.P. et al.1997).

С очевидным стремлением улучшить отдаленные результаты хирургического лечения этой категории больных в различных клиниках мира были выполнены проспективные рандомизированные и нерандомизированные исследования об оценке эффективности лимфаденэктомии (Pedrazzoli S. et al. 1998, Farnell M.B. et al. 2005, Pisters P.W. et al. 2005). Достоверное влияние на выживаемость было отмечено лишь в работе Pedrazzoli S. et al. (1998) и то лишь в группе с позитивными лимфоузлами. Начатые в конце 90-х годов и законченные уже в 2003-2005 г. исследования в Америке, Германии и Японии не установили улучшения результатов при лимфодиссекции на конечный результат ПДР (Yeo C.J. et al 2002, Nguyen T.C. et al 2003, Farnell M.B. et al. 2005). В тоже время, во всех этих работах осуществление лимфаденэктомии не увеличивало частоту послеоперационных осложнений (Henne-Bruns D. et al 2003, Nagino M et al. 2006).

Больший оптимизм имеет место при лечении пациентов с периампулярными опухолями - аденокарциномой дистального отдела холедоха и фатерова соска. Эти формы поражения легче диагностируются, имеют высокий процент операбельности, более низкую стадийность и дают возможность получать неплохую выживаемость (Di Giorgio A. et al 2005, Brown K.M. et al. 2005, Yokoyama N. et al 2005). Дискуссионные вопросы об объеме операции при раке фатерова соска выстраиваются в пользу панкреатодуоденальной резекции из-за большей частоты местных рецидивов при «малых» операциях и невозможности правильно оценить стадию опухолевого процесса. Снижение послеоперационных осложнений и минимизация летальности дают право смело предлагать такой объем операции при любом размере опухоли.

Уже несколько лет, как стало очевидным, что проведение лишь хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы не позволяет получить удовлетворительные результаты. Дополнение хирургии химиолучевым лечением рассматривается как попытка улучшения выживаемости (Yeo C. et al 1997, Mehta V.K. et al 2000). Влияние интраоперационной или послеоперационной лучевой терапии окончательно не установлено (Neoptolemos J.P. et al 2001, 2003). Проводимые протокольные исследования по использованию неоадъювантной или адьювантной химиотерапии у этой категории больных планируют повысить качество комбинированного лечения (Klinkenbijl J.H. et al 1999, Neoptolemos J.P. et al 2004). Продолжается разработка новых схем химиотерапии с участием препаратов «направленного» действия (targeted treatment): ингибитор VEGF-A (эпителиальный фактор роста сосудов) – бевасизумаб, и ингибитор HER1/EGFR – эрлотиниб. Предварительные данные рандомизированных исследований позволяют предположить высокую эффективность этих химиопрепаратов при распространенных формах рака поджелудочной железы (www.clinicaltrials.gov).

Таким образом, поздние клинические симптомы рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, отсутствие скрининговых схем обследования, сложности прямой лучевой визуализации опухолей, низкая резектабельность из-за высокой частоты местнораспространенного процесса или метастазирования, технические трудности самой операции, пока еще высокая частота послеоперационных осложнений и, главное, неудовлетворенность отдаленными результатами придают этой проблеме высокую степень актуальности.

Пройдя определенный путь в развитии этого раздела хирургической онкологии в России, созрела необходимость этапной оценки опыта отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им.академика Б.В.Петровского РАНМ.

^ Цель работы: оценить современные возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

^ Задачи исследования:

  1. Сформулировать главные принципы диагностики для пациентов с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

  2. Определить современные аспекты технологии панкреатодуоденальной резекции, дополненной лимфаденэктомией, с позиции хирургической онкологии.

  3. Изучить ближайшие результаты панкреатодуоденальной резекции и определить меры профилактики ранних послеоперационных осложнений.

  4. Оценить влияние панкреатодуоденальной резекции с лимфаденэктомией на послеоперационное течение и выживаемость оперированных больных.

  5. Провести анализ отдаленных результатов после панкреатодуоденальной резекции у больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны.

  6. Определить факторы прогноза послеоперационных осложнений и выживаемости больных после панкреатодуоденальной резекции путем унивариантного и мультивариантного анализа полученных данных.

^ Научная новизна: На основании анализа ретроспективных и проспективных данных в условиях отделения гепато-панкреато-билиарной хирургии представлены современные возможности лечения больных аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярной зоны; сформулированы основные подходы комплексной диагностики на предоперационном этапе; определены главные принципы технологии панкреатодуоденальной резекции; представлены необходимые мероприятия, направленные на профилактику послеоперационных осложнений; показана эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у этой группы больных; установлены факторы прогноза развития послеоперационных осложнений; дана оценка роли лимфаденэктомии при панкреатодуоденальной резекции по результатам проспективного исследования; определены факторы, влияющие на выживаемость пациентов.

Практическая значимость: Дана оценка диагностическим методам при выявлении опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны; указана важность опухолевых маркеров в комплексной оценке о распространенности опухолевого процесса и мониторинга этих больных; сформулирована тактика предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи; определена частота поражения лимфатических узлов барьеров оттока панкреатобилиарной зоны; разработаны меры профилактики и лечения гастростаза в раннем послеоперационном периоде; установлено, что раннее энтеральное питание позитивно влияет на послеоперационное течение у этой группы больных; продиктована необходимость комбинированного подхода в лечении; сформулирован протокол послеоперационного мониторинга больных с целью оценки качества лечения и возможной прогрессии заболевания.


^ Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на следующих научных конференциях и симпозиумах:

  1. Х Юбилейная международная конференция хирургов – гепатологов России и стран СНГ. Москва. 8-10 октября 2003г.

  2. 13-й всемирный конгресс международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов. Лиссабон. Декабрь 2003.

  3. Конференция общества хирургов Магадана, 4-9 Ноября 2003 г. Магадан.

  4. 6-й Всемирный конгресс Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации. Вашингтон, США 2-6 июня, 2004 г.

  5. «Парентеральное и энтеральное питание». 8-й международный конгресс Москва 13-15 Октября 2004 г.

  6. 6-й Европейский конгресс гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 25-28 мая 2005. Гейдельберг, Германия

  7. XII международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Ташкент- октябрь 2005.



Публикации: По теме диссертации опубликовано 25 научных работ: 11 статей (в центральной печати) и 14 тезисов в отечественной и зарубежной печати.

^ Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на __ страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 74 отечественных и 226 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована __ таблицами, __ рисунками, __ схемами и __ диаграммами.


Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель – проф. д.м.н. О.Г. Скипенко) ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН (директор – акад. Б.А. Константинов).


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе 101 больного раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, которым была произведена панкреатодуоденальная резекция в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН с 1986 по 2006 г.

Из всей группы больных 44,6% (n=45) оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 39,6% (n=40) - рака фатерова соска, а остальные по поводу рака дистального отдела холедоха (n=13=12,8%) и двенадцатиперстной кишки (n=3=3%). Возраст пациентов колебался от 20 до 71 года (средний возраст 55,3 10,6 л). Большая часть больных относилась к возрастной группе 51-70 лет (70,4%).

Для анализа результатов лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны придерживались TNM классификации Международного Противоракового Союза (UICC 1997 г). Панкреатодуоденальную резекцию на первой стадии заболевания произвели только у 4 пациентов периампулярным раком (2 больных раком фатерова соска и 2 - раком дистального отдела холедоха). В этой группе основная масса была пролечена во II и III стадии. Среди пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, больных в первой стадии заболевания не было. В этой группе все больные примерно равно распределились во II, III и IVa стадиях (табл.№1).


Таблица №1 Характеристика больных по стадиям заболевания


Стадия

РГПЖ

^ РБДС+ РДПК

РДОХ

n

%

n

%

n

%

I

--

--

2

4,7

2

15,4

II

15

33,3

25

58,1

3

23,1

III

16

35,6

15

34,9

1

7,7

IV a

14

31,1

--




7

53,8

IV

--

--

1

2,3

--




Всего

45

100

43

100

13

100


Дооперационная комплексная диагностика включала определение уровня онкомаркера СА 19-9, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и эндоскопические методы. Высокая концентрация СА 19-9 была отмечена у 69,2% больных. С целью выявления факторов, возможно влияющих на уровень концентрации СА 19-9, нами проведен корреляционный анализ, который показал, что статистически значимое влияние на повышение уровня СА 19-9 имела только стадия заболевания (р=0,04). Остальные факторы, включая локализацию опухоли (р=0,32) и метастатическое поражение лимфатических узлов (р=0,58), не влияли на уровень этого онкомаркера.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено всем пациентам. Показатели диагностической информативности УЗИ были следующие: при раке головки поджелудочной железы: чувствительность – 82,9%, специфичность – 81,0%; раке периампулярной зоны ― чувствительность – 62,0 %; специфичность - 92,8 %.

Рентгенкомпьютерная томография (КТ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 75 (74,3%) больным. Наиболее часто выявляемыми признаками были: увеличение головки поджелудочной железы (64%) и желчная гипертензия (86,7%). По результатам исследований определены показатели диагностической информативности. При раке головки поджелудочной железы чувствительность составила – 83,1%, специфичность – 95,2%, а точность диагностики – 92,3%. При раке дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка чувствительность была 68,0%, специфичность –96,7%. Точность диагностики составила – 94,6%. Сочетание двух методов лучевой диагностики – УЗИ и КТ позволила повысить чувствительность диагностики рака головки поджелудочной железы до 93,0%, а точность диагностики рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны повысилась до 94,5%.

В изучаемой группе больных МРТ было выполнено 13 (12,9%) пациентам. Девять из них оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 3 – опухоли фатерова соска и 1 – рака дистального отдела холедоха. Признаки желчной гипертензии были отмечены в 11 наблюдениях. Из них 8 - больных раком головки поджелудочной железы, 2 - заболеванием фатерова соска и 1 пациентка с опухолью дистального отдела холедоха. Образование в головке поджелудочной железы определили у 8 больных раком головки поджелудочной железы и в 4 наблюдениях среди пациентов этой группы выявили расширенный главный панкреатический проток.

Естественное течение опухолевого процесса в головке поджелудочной, зоне фатерова соска или дистального отдела холедоха чаще всего приводит к обтурационной желтухе, которая и является причиной госпитализации пациентов. Этот симптом был отмечен нами у 87 (86,1%) больных. Уровень билирубина в крови колебался от 1,5 до 166 норм (в среднем 13,1 2,7 норм). Различные варианты предварительной декомпрессии произведены 67 (77%) пациентам. Внутреннее дренирование выполнено 66% больных с механической желтухой и включало в себя холедоходуоденостомию (ХДА), холецистоентеростомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, эндопротезирование холедоха (табл. № 2).


Табл. № 2 Методики предварительной декомпрессии

желчных протоков


Методы желчеотведения

Количество

Эндоскопические

27 (40,3%)

Пункционные

8 (11,9%)

Хирургические

25 (37,3%)

Лапароскопическая холецистостомия

7 (10,5%)

Всего

67 (100%)



Для определения влияния предварительного дренирования желчных протоков на послеоперационное течение проведен сравнительный анализ (табл.№ 3).


Табл.№ 3 Влияние декомпрессии желчных путей на течение послеоперационного периода

^ Группы больных

Количество больных

n (%)

Осложнения

n (%)

p

Без желтухи

14 (13,9%)

3 (21,4%)

0,55

Желтуха без дренирования

20 (19,8%)

7 (35,0%)

0,82

Желтуха с дренированием

67 (66,3%)

28 (41,8%)

0,64


При оценке влияния дренирования желчных путей на течение послеоперационного периода видно, что у пациентов после предварительного дренирования количество осложнений больше (n=28=41,8%), чем среди пациентов, которым дренирование не производили (n=7=35,0%). В то же время среди пациентов без желтухи (n=14=3,9%) осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 (21,4%), однако эта разница не достоверна.

Другим важным фактором, который может влиять на течение послеоперационного периода, является исходный уровень гипербилирубинемии. Больных с механической желтухой (n=87) мы разделили на группы с уровнем билирубина до 10 N и больше (табл.№ 4).


Таблица № 4 Влияние уровня гипербилирубинемии на

послеоперационное течение


Уровень гипербилирубинемии

< 10 норм

> 10 норм

Количество больных

41 (47,1%)

46 (52,9%)

Осложнения

17 (41,4%)

22 (47,8%)




страница1/4
Дата конвертации06.01.2013
Размер0,58 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы