Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца icon

Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца



Смотрите также:
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова, Г.С. Тайбер, Л.Н. Соболева.

Главный клинический госпиталь МВД России, Москва.

Введение.

Несмотря на успехи в развитии кардиологии, применении современных методов инвазивных и неинвазивных исследований, смертность от ИБС занимает первое место в общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. За последние 30 лет в России отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет - наиболее трудоспособной части населения [1]. Только в Европе ежегодно регистрируется около 500000 летальных исходов от ишемической болезни сердца [2].

Эхокардиография – наиболее распространенный метод лучевой диагностики ИБС, используемый в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения России. Диагностическая ценность стандартных методов эхокардиографии (ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ) в выявлении стенозирующего атеросклероза коронарных артерий неоднозначна, учитывая различные доступы и методические подходы выявления [3,4,5,6,]. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца, особенно ее безболевых вариантов, с атипичной ЭКГ динамикой, исходными изменениями электрокардиограммы, обусловленными наличием блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома WPW и др. – один из путей снижения смертности от ИБС [7,8]. Дополнительные трудности диагностики ИБС создают имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, искусственный водитель ритма, сочетанная патология (аневризма аорты), перенесенные операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и баллонной ангиопластики [9,10.]. Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране так и в США включают проведение ультразвукового исследования сердца перед выполнением селективной коронароангиографии [2,10,11,12,13]. Изучение места и роли стандартных методов ультразвукового исследования сердца в диагностике ИБС и легло в основу данного исследования.

^ Материал и методы. В исследование включены 133 пациента (108 мужчин и 25 женщины) в возрасте от 37 до 66 лет. В первой группе у 54 пациентов первой манифестацией ИБС явился инфаркт миокарда, подтвержденный данными клинико-инструментальных и лабораторных исследований, включая данные ТТЭхоКГ у 47 пациентов, ЧПЭхоКГ у 7 больных, коронароангиографии у всех больных. Всем 79 пациентам второй группы с подозрением на наличие ИБС выполнена стандартная ЭКГ, велоэргометрия, ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, стресс - ЭхоКГ, коронароангиография.

Электрокардиография (ЭКГ) на аппарате «Megacart» (Siemens) Германия по стандартной схеме двенадцати отведений.

Велоэргометрия выполнялась всем больным в утренние часы. Исследование осуществлялось на ЭКГ- стресс системе «Cambridge», США. Использовалась методика непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC, или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диастолического АД >130 мм рт.ст., появлению нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут, в течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД.

Трансторакальная эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson, США) векторным мультичастотным датчиком V 2,5 - 3,5 MHz в В и М режимах визуализации из парастернальной позиции по длинной и короткой оси, апикальной 4 –х камерной и 2-х камерной позиции.

Чреспищеводная эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson, США) мультиплановым чреспищеводным мультичастотным датчиком ТЕЕ 5,0 - 7,0 MHz в В режиме визуализации в поперечном и продольном сечениях на уровне основания сердца для визуализации коронарных артерий, 4-х и 2-х камерных сечениях сердца, трансгастральных сечениях левого желудочка по длинной и короткой осям.

Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате IE 33, Philips, Германия, секторным мультичастотным датчиком S 5-1 в В режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2Ch) позиции. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» -“Bull eye”[14]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней нисходящей артерии (ПНА) считали специфичными нарушение сократимости в передних, переднеперегородочных, среднем заднеперегородочном и верхушечно – перегородочном сегментах, для огибающей артерии (ОА) – в переднебоковых и заднебоковых сегментах, для правой коронарной артерии (ПКА) – в задних и базальном заднеперегородочном сегментах. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и соседних более базально расположенных сегментах. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней межжелудочковой артерии [15]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [21].

В качестве стресс агентов использовался дипиридамол + ЧПЭСП (у 27 пациентов), дипиридамол + добутамин (у 21 больного), дипиридамол + ПВЭМ (у 31 обследованного). За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут [16]. Последующий тест с ЧПЭСП, добутамином или ПВЭМ проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента [16,17,19]. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения [13]. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ на экране аппарата MAC 5000, GE,США, по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измерялось по окончании каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента или косовосходящая депрессия сегмента ST ³ 2,0 мм в отведениях V4-6). Выполнение двумерной эхокардиографии проводилось на каждом этапе комбинированной пробы.

Комбинированный стресс-ЭхоКГ тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости, снижении или превышении допустимых пределов артериального давления.

Селективная коронарография проводились на ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронарография выполнялись трансфеморальным доступом с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS 13,0. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Данные представлены в виде M±m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se= PS/PS+NS, Sp=NH/NH+PH, Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS, где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ас – точность, PS – истинно положительные результаты, PH – ложноположительные результаты, NH – истинно отрицательные результаты, NS – ложноотрицательные результаты [20].

^ Результаты исследования и обсуждение.

Результаты обследования пациентов первой группы приведены в таблице 1.

Так в первой группе пациентов при ТТЭхоКГ нарушения локальной сократимости в зонах инфаркт - зависимой артерии выявлены у всех пациентов, у 9 больных отмечались дополнительные зоны гипокинезии с положительным нитроглицериновым тестом, соответствующие поражению инфаркт - независимой артерии. При ЧПЭхоКГ у 7 пациентов визуализация коронарных артерий позволила диагностировать их поражение у 5 пациентов. Коронароангиография выявила окклюзию или стеноз >85,0 % инфаркт – зависимой артерии у всех больных, у 14 пациентов выявлены стенозы 50,0 %-75,0 % инфаркт - независимой артерии.

Результаты обследования пациентов второй группы приведены в таблице 2.

Во второй группе ТТЭхоКГ выявила преходящие нарушения локальной сократимости у 6 больных, ЧПЭхоКГ позволила визуализировать поражение проксимальных отделов коронарных артерий у 48 пациентов, Стресс–ЭхоКГ - предположить поражение коронарных артерий у 65 больных, коронароангиография не выявила поражения коронарных артерий у 16 пациентов. В первой группе пациентов чувствительность ТТЭхоКГ составила 100 %, чувствительность ЧПЭхоКГ – 71,4%. Чувствительность ТТЭхоКГ в выявлении многососудистого поражения составила – 64,3 %. Во второй группе - чувствительность ТТЭхоКГ составила 8,4%, специфичность – 100%, для ЧПЭхоКГ соответственно 67,6 % и 51,6 %, для стресс – ЭхоКГ 96,8 % и 88,95 % соответственно.

Аналогичные данные получены и другими исследователями, что подтверждает процентное соотношение основных показателей диагностической ценности различных методов ультразвукового исследования сердца применительно к ограниченной группе пациентов [7,9,18,19,20].


Выводы:

  1. Низкая чувствительность трансторакальной эхокардиографии в покое в диагностике ИБС обусловлена редким возникновением преходящей ишемии миокарда во время выполнения исследования, лимитированного во времени.

  2. Средние показатели чувствительности и специфичности чреспищеводной эхокардиографии объясняются визуализацией лишь 2-3 см проксимальных отделов коронарных артерий.

  3. Высокие показатели чувствительности и специфичности стресс – эхокардиографии позволяют рекомендовать ее для формирования групп пациентов, подлежащих проведению коронароангиографии.



Прогноз поражения коронарных артерий у больных 1 группы по данным ультразвукового исследования в сравнении с данными КАГ. Таблица 1.

Пораженные

артерии

Метод

исследования

ПНА

ПКА

ОА

ПКА + ПНА

ПНА+ОА

ПКА+ОА

ТТЭхоКГ(n=47)

22

14

2

5

3

1













3

2

ЧПЭхоКГ(n=7)

3

1

1










1

1













Коронароангиография(n=54)

23

14

3

5

6

3




  • не диагностировано поражение инфаркт - независимой артерии

  • не диагностировано поражение инфаркт - зависимой артерии

ЛКА – левая коронарная артерия

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

ОА – огибающая артерия

Прогноз поражения коронарных артерий у больных 2 группы по данным ультразвукового исследования в сравнении с данными КАГ. Таблица 2.

Пораженные

артерии

Метод

исследования

ПНА

ПКА

ОА

ПКА + ПНА

ПНА+ОА

ПКА+ОА

Отсутствие поражения

коронарных артерий

ТТЭхоКГ(n=79)

4

1




1







73

22

13

5

4

7

6

57

ЧПЭхоКГ(n=79)

21

11

4

3

5

4

31

5

3

1

2

2

2

15

Стресс ЭхоКГ(n=79)

27

13

5

5

8

5

14

1

1







1

1

2

Коронароангиография

(n=79)

26

14

5

5

7

6

16




  • ложноотрицательный результат пробы

  • ложноположительный результат

ЛКА – левая коронарная артерия

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

ОА – огибающая артерия

Список литературы:

  1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины и перспективы. // Кардиология. – 2000. – №6. – C. 4-8.

  2. Rabkin J., Paulin S. Modern methods of coronary imaging. В кн. Международный симпозиум «Лучевая диагностика сердечно – сосудистых заболеваний». МаксПресс. 2002. С.35-36.

  3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Фармакологические пробы в кардиологии. Лекция

VIII. // Кардиология. – 1996. – 8. – C. 94-102.



  1. А.Э. Радзевич, Е.М. Зелтынь-Абрамов, Н.И. Белавина и др. Диагностические возможности метода трансторакальной эхокардиографии у больных острым инфарктом в неотложной кардиологии. // Функциональная диагностика. – №4. – 2004. – С. 95-102.

  2. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии/ Под ред. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И.М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.

  3. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Макарова Т.П. Роль чреспищеводной эхокардиографии в диагностике стенозирующего атеросклероза проксимальных отделов магистральных коронарных артерий в кн. Пятая научно – практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно – сосудистой системы» М. «Россельхозакадемия». 2003. С. 230 –238.

  4. Zuber M., Erne P. Modern echocardiography: possibilities and limitations // Schweiz Rundsch. Med. Prax. – 2006. – № 22. – Р. 895–901.

  5. Yanik A., Yetkin E., Senen K. et al. Value of dobutamine stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in patients with left bundle branch blockage. // Coron Artery Dis. – 2000 . – 11(7). – P. 545-548.

  6. Geleijnse M.L.,Vigna C., Kasprzak J.D. et al. Usefulness and limitations of dobutamine-atropine stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease in patients with left bundle branch block. A multicentre study. // Eur Heart J. – 2000. – 21(20) . – P. 1666-1673.

  7. Kertai M.D., Bax J.J., Boersma E. et al. The prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients with abdominal aortic aneurysm and concomitant coronary artery disease. // J Cardiovasc Surg. – 2003. – 44(3) . – P. 423-430.

  8. Afridi I., Raizner A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty.// Circulation. – 1995. – 91(3). – P. 663-670.

  9. Zhu H., Hozumi T., Takemoto Y. et al Estimation of myocardial ischemia by diastolic strain analysis in exercise stress echocardiography: comparison with exercise thallium-201 single photon emission computed tomography / H. Zhu, T. Hozumi, Y. Takemoto et al. // J. Cardiol. – 2006. – № 4. – Р.165–172.

  10. Mazur W., Nagueh S.F. Stress echocardiography in the diagnosis of coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep . – 2001. – 3. – P.109-116.

  11. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography. // J Am Soc Echocardiography 1989. – 43 (2) . – P. 358 – 367.

  12. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс- эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. // Кардиология. – 2000. – 2. – С. 8 -13.

  13. Dal Porto R., Faletra F., Picano E. et al.. Safety, feasibility, and diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. // Am J Cardiol. 2001. – 5. – Р. 520-524.

  14. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Современная диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий при гипертонической болезни. Какой стресс-тест выбрать? //Функциональная диагностика 2004. – №4. – С. 17-22.

  15. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н. Стресс – эхокардиография с дипиридамолом и чреспищеводной электростимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца.// Казанский медицинский журнал 2004. – т.85. – №6. – С.405 –409.

  16. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н. Комбинированная стресс – эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий.// Медицинский вестник МВД. – №3. – 2003. – С. 21-24.

  17. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М. Медицина 1988.




Скачать 114,95 Kb.
Дата конвертации28.07.2013
Размер114,95 Kb.
ТипДокументы
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы