Справочник лекарственных средств (национальный формуляр республики казахстан) icon

Справочник лекарственных средств (национальный формуляр республики казахстан)



Смотрите также:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   78
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН


ФОРМУЛЯРНЫЙ СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

(НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОРМУЛЯР РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН)


Под редакцией

А.Е. Гуляева, Б.А. Ермекбаевой


ВЫПУСК I


Астана 2008


ББК 52.8

Ф 79


Одобрено и рекомендовано

Министерством здравоохранения Республики Казахстан


Издание первое

Под редакцией

А.Е. Гуляева, Б.А. Ермекбаевой


Формулярный справочник лекарственных средств (Национальный формуляр Республики Казахстан). Выпуск I.- Астана: 2008.- 475 с.


Издание представляет собой формуляр лекарственных средств, применяемых в Республике Казахстан. Основано на Модельном формуляре ВОЗ. В краткой форме представлены характеристики групп лекарственных средств, отдельных лекарств. Формулярный справочник предназначен врачам всех специальностей, менеджерам системы здравоохранения, студентам медицинских ВУЗов.


ISBN 9965-15-722-7


© ОО «Информационный лекарственный центр»

^ Уважаемые коллеги!


Перед вами первое издание национального формулярного справочника Республики Казахстан.

В последние годы в нашей стране активно растет фармацевтический рынок: увеличивается количество зарегистрированных лекарственных средств и лекарственных форм, совершенствуется система лекарственного обеспечения населения. Действует программа бесплатного и/или льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Формулярная система базируется на концепции основных лекарственных  средств и  направлена  на  решение  проблемы  нерационального использования лекарств. Сущность концепции заключается в использовании  ограниченного числа тщательно отобранных лекарств  (основные, или жизненно важные ЛС) с доказанной эффективностью  и безопасностью.  

Формулярный справочник – ежегодно обновляемое издание, содержащее объективную, клинически значимую информацию о жизненно важных ЛС. Информация, включенная в формуляр ЛС, основана на имеющихся доказательствах, полученных в ходе зарубежных научных исследований. Информирование врачей о методах медикаментозной терапии, основанных на доказательной медицине, позволяет заполнить все увеличивающуюся пропасть, разделяющую результаты научных исследований и их внедрение в клиническую практику. В Формулярном справочнике нашли отражение современные национальные рекомендации и протоколы ведения больных, а также рекомендации ВОЗ, европейских и американских обществ специалистов. Впервые в Казахстане учтен опыт доказательной медицины – указаны уровни доказательности применения ЛС по наиболее важным показаниям.

Формулярный справочник лекарственных средств обеспечивает врача информационной поддержкой при принятии клинических решений, а организатора здравоохранения – управленческих решений.

Надеюсь, что первое издание Формулярного справочника создаст условия для получения гражданами доступной, качественной лекарственной помощи, соответствующей современному уровню и окажется полезным для всех врачей, провизоров, клинических фармакологов в их повседневной работе.

От имени Министерства здравоохранения благодарю коллектив авторов за проделанную работу и желаю вам новых успехов.





Министр здравоохранения

Республики Казахстан


Содержание

1.Анестетики 15

2. Анальгетики, антипиретики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), лекарственные средства, применяемые при подагре и средства, применяемые при ревматических заболеваниях. 30

3. Противоаллергические лекарственные средства и лекарственные средства, употребляемые при анафилаксии 47

4. Антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях 56

5. Противосудорожные и противоэпилептические лекарственные средства 63

6. Противомикробные и противопаразитарные лекарственные средства 73

7. Лекарственные средства, применяемые при мигрени 124

^ 8. АНТИНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ И ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ 125

9. Противопаркинсонические лекарственные средства 172

10. Лекарственные средства, влияющие на кровь 175

11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания 189

12. Сердечно-сосудистые лекарственные средства 197

13. Дерматологические лекарственные средства (для местного применения) 246

15. Антисептические и дезинфицирующие средства 253

16. Диуретики 256

17. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения 257

18. Гормоны, другие эндокринные лекарственные средства и контрацептивы 274

19. Иммуномодуляторы. Цитокины. 307

20. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы 316

21. Офтальмологические средства 321

22. Средства, повышающие или угнетающие сократительную активность миометрия 328

23. Концентраты, растворы и соли для проведения гемодиализа 332

24. Психотерапевтические лекарственные средства 332

25. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов дыхания 372

26. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса 379

27. Витамины и минеральные вещества 385

^ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 391

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 432

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 443

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 452

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 458

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 463

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 467

Приложение 7 473

Приложение 8 475

^ Редакционная коллегия:

Омаров Кадыр Токтамысович, вице-министр здравоохранения РК;

Баймуканов Сыздык Асылбекович, председатель Комитета фармконтроля МЗ РК;

Нерсесов Александр Витальевич, директор департамента стратегического развития МЗ РК;

^ Кузембаев Тимур Маратович, начальник управления контроля за качеством и использованием лекарственных средств Комитета фармконтроля МЗ РК;

Кузденбаева Раиса Салмаганбетовна, директор фармакологического центра РГП «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, средств медицинского назначения и медтехники РК»;

^ Рахыпбеков Толебай Касиябекович, ректор Семипалатинской государственной медицинской академии;

Дусекеев Аман Дусекеевич; ректор Алматинского института усовершенствования врачей;

^ Девятко Василий Николаевич; главный врач регионального диагностического центра г. Алматы;

Мусинов Серикбол Рахимканович, директор РГП «Республиканский диагностический центр»;

^ Шайдаров Мажит Зейнуллович, директор департамента здравоохранения Карагандинской области;

Ермекбаев Канат Картаевич, менеджер проекта АО «Национальный аналитический центр при Правительстве и Национальном банке Республики Казахстан»;

^ Гуляев Александр Евгеньевич, зав. лабораторией токсикологии и фармакологии РГП «Национальный центр биотехнологии Республики Казахстан»;

Ермекбаева Бакытгуль Абкеновна, директор Информационного лекарственного центра проекта USAID/ЗдравПлюс;

Муратов Сергей Игоревич, консультант проекта USAID/ЗдравПлюс.

^ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

Ахмадьяр Нуржамал Садыр-кызы, к.м.н., клинический фармаколог Национального научного медицинского центра.

Буркитбаева Сауле Салимовна, к.м.н., с.н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

^ Гуляев Александр Евгеньевич, д.м.н., проф., зав. лабораторией токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

Дудник Елена Владимировна, к.м.н., зав гинекологическим отделением областной клинической больницы ЮКО.

^ Ермекбаева Бакытгуль Абкеновна, д.м.н., проф. директор Информационного лекарственного центра проекта ЗдравПлюс USAID.

Жаугашева Сабира Кеделевна, д.м.н., проф., зав. кафедрой фармакологии Карагандинской государственной медицинской академии.

^ Ким Ирина Спартаковна, к.м.н., директор Synergy Group Kazakhstan.

Мавлюдова Надия Маликовна, д.м.н., проф. зав. кафедрой фармакологии Западно-Казахстанской медицинской академии им. Марата Оспанова.

^ Макалкина Лариса Геннадьевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

Моренко Марина Алексеевна, к.м.н., доц., зав. кафедрой педиатрии Казахской государственной медицинской академии.

^ Мухамбетов Дамир Даулеткалиевич, д.м.н., проф. гл. н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

Нургожин Талгат Сейтжанович., д.м.н., проф. проректор Алматинского института усовершенствования врачей.

^ Омарова Индира Милатовна, д.м.н., зав. отделением химиотерапии Карагандинского областного онкологического центра.

Пак Руслан Николаевич, к.м.н., с.н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

^ Пичхадзе Гурам Михайлович, д.м.н., проф. зав. кафедрой фармакологии Национального государственного медицинского университета им. Асфендиярова.

Сиротенко Александр Григорьевич, зав. отделением реанимации и анестезиологии областной клинической больницы г. Караганды.

Ханасов Владимир Валерьевич, к.м.н., вед.н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

^ ПЕРЕВОД С РУССКОГО

Буркитбаева Сауле Салимовна, к.м.н., с.н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

Мухамбетов Дамир Даулеткалиевич, д.м.н., проф. гл. н.с. лаборатории токсикологии и фармакологии Национального центра биотехнологии.

РЕЦЕНЗЕНТ

Мусин Марат Нукенович, д.м.н., проф., зав. кафедрой фармакологии Семипалатинской государственной медицинской академии.

^ Методология создания и рекомендации по использованию формулярного справочника



Формулярный справочник лекарственных средств  основан  на  Списке основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан и Модельном  формуляре  лекарственных  средств ВОЗ.

Идеология формулярной системы подразумевает тщательный отбор и использование ограниченного числа наиболее действенных, безопасных и экономически эффективных ЛС.

Регулярно обновляемый Формулярный справочник предоставляет  независимую, достоверную  и  клинически  значимую информацию,  необходимую  для  эффективного  и безопасного  применения  лекарственных  средств. Лекарственные средства, не зарегистрированные на территории Республики Казахстан, не включены в настоящее руководство.

Основная часть состоит из 27 разделов (нумерация разделов такая же, как в Модельном формуляре ВОЗ).


^ Выбор  лекарственных  средств


Лекарственные средства в настоящее руководство отобраны в соответствии со  Списком основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан. Формулярный справочник предназначен в первую очередь врачам, оказывающим медицинскую помощь на амбулаторном и стационарном уровне, в него не включены диагностические препараты (раздел 14), а также сыворотки, иммуноглобулины, анатоксины и вакцины (раздел 19).

Основные (жизненно важные) ЛС ВОЗ в тексте руководства обозначены символом * («звездочка»).

*  —  лекарство  включено  в  Перечень  основных  ЛС  ВОЗ  (WHO Essential  Medicines  List).


В отношении включенных в настоящее руководство ЛС указаны все формы выпуска, приведенные в Списке основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан. Формы выпуска, рекомендованные ВОЗ и включенные в Перечень основных ЛС ВОЗ, специально отмечены — [рекомендовано ВОЗ].


^ Структура  Формулярного справочника


Формулярный справочник  лекарственных средств состоит из введения, основной части, приложений и предметного указателя.


Редакторы с благодарностью примут все пожелания по совершенствованию настоящего руководства, которые можно направлять по адресу: 010000, Астана, Левый берег, Дом министерств, 5 подъезд, Министерство здравоохранения Республики Казахстан, Управление фармации. E-mail редакции: akin@mail.ru


^ Список сокращений и условных обозначений


* - лекарство включено в Перечень основных лекарственный средств ВОЗ (WHO Essential Medicines List)

АВ            - атриовентрикулярный

АД          - артериальное давление
АКТГ       - адренокортикотропный гормон
АПФ         - ангиотензинпревращающий фермент
АТФ          - аденозинтрифосфат
АХП           - антихолинергические препараты
БА              - бронхиальная астма в/в  

БМАРС - болезнь-модифицирующие антиревматические средства

в/в - внутривенно
в/м            - внутримышечно
ВИЧ          - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ           - Всемирная Организация Здравоохранения

ГГН     - гипоталамо гипофизарно надпочечниковый

ГД               - гемодиализ
ГЗТ           -гормональная заместительная терапия

ГКМП         - гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС           - глюкокортикостероиды
ГЛ             - гастральный лаваж
ГЭБ           - гематоэнцефалический барьер

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ДДТ            - дихлордифенилтрихлорэтан

ЖКТ          - желудочно кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ          - искусственная вентиляция легких
ИГСС        - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
ИМ            - инфаркт миокарда
КК             - клиренс креатинина
КОС          - кислотно основное состояние
КТ             - компьютерная томография

ЛПВП       - липопротеины высокой плотности

ЛПНП  - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП  - липопротеины очень низкой плотности

ЛС      - лекарственные средства
МАО        - моноаминооксидаза
МЕ            - международные единицы
МНО         - международное нормализованное отношение

НПВС          - нестероидные противовоспалительные средства

ОПН          - острая почечная недостаточность
ОХС           - общий холестерин

п/к       - подкожно
СА              - синоатриальный
САД           - систолическое артериальное давление
СГ             - сердечные гликозиды
СД             - сахарный диабет
СКВ           - системная красная волчанка
СПИД       - синдром приобретенного иммунодефицита
ССС           - сердечно сосудистая система
СССУ        - синдром слабости синусового узла
ТВ             - токсичные вещества
ТГ             - триглицериды
ТГЭ          - токсико гипоксическая энцефалопатия
УФК          - удельная фильтрация креатинина
ФД            - форсированный диурез
ФОС          - фосфорорганические соединения
ХОБЛ       - хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН          - хроническая почечная недостаточность
ХС              - холестерин
ХСН           - хроническая сердечная недостаточность
ЦНС          - центральная нервная система
ЦОГ          - циклооксигеназа
ЧСС           - частота сердечных сокращений
ЭКГ          - электрокардиограмма
ЭС             - энтеросорбция
ЭхоКГ      - эхокардиография
ЭЭГ          - электроэнцефалограмма


ВВЕДЕНИЕ


Наличие достоверной, объективной и непредвзятой информации о лекарственных средствах является важнейшим условием их эффективного и безопасного применения. В настоящее время большинство справочников лекарственных средств, используемых врачами в своей повседневной деятельности, являются коммерческими изданиями и не обеспечивают клинициста адекватной информацией о лекарственных препаратах. В Формулярный справочник включены только жизненно необходимые лекарственные средства, которые на протяжении многих лет отбирались Формулярным комитетом для Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан.

Для того чтобы оценить целесообразность присутствия лекарственного средства в Списке основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан, эксперты Формулярного комитета исходили из того, что жизненная важность лекарства определяется следующими факторами.

^ 1. Жизненная необходимость, т.е. медицинская и социальная значимость заболеваний, для лечения которых предназначено данное лекарственное средство (или клинических ситуаций, в которых средство используется). Заболевание определяется как значимое, если без адекватного и возможного лечения произойдет неизбежное прогрессирование с развитием тяжелых осложнений, ограничением трудоспособности и самообслуживания или смерти; значимыми также являются заболевания, представляющие опасность для окружающих.

^ 2. Достоверность фактов из научных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность лекарственного средства.

3. Характер и выраженность эффекта при применении лекарственного средства. При этом оценивалось влияние на результаты лечения – конечные (твердые) точки - смертность, частота развития необратимых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или промежуточные (суррогатные) точки - динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Учитывалось также, является ли лекарство средством для обязательного симптоматического применения или патогенетической терапии.

^ 4. Отсутствие или наличие в Списке альтернативных лекарственных средств для использования по аналогичным показаниям (для поддержания конкурентной среды и борьбы с монополизацией сегмента рынка).

Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан составлен Формулярным комитетом с учетом приведенных выше критериев на протяжении 2001-2007 гг. Он является базисным документом для составления стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных, больничных формуляров, так как средства, вошедшие в него, прошли тщательную экспертизу. Вместе с тем, он не ограничивает разработчиков нормативных документов в выборе иных лекарственных средств, с учетом доказательств и экономической целесообразности. В отличие от перечня ВОЗ, Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан содержит большое количество современных дорогостоящих высокоэффективных лекарственных средств, доступность которых должна быть обеспечена для пациентов. Кроме того, Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан ориентируется на поддержание конкурентной среды в обороте лекарственных средств – в нем, как правило, присутствует достаточное количество терапевтических аналогов (если они есть на рынке страны). Ряд устаревших препаратов с высоким уровнем токсичности (например, индометацин, метамизол натрия) из перечня в процессе работы над ним удален. Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан структурирован согласно фармакотерапевтической классификации лекарственных средств, представленной в частности в перечне ВОЗ.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗДЕЛОВ ФОРМУЛЯРНОЙ СТАТЬИ


1. Международное непатентованное название. В этом разделе приводится международное непатентованное название лекарственного средства, принятое Всемирной организацией здравоохранения для идентификации активных фармацевтических субстанций. Часть лекарственных средств не имеет международного непатентованного названия, тогда в этом разделе приводилось непатентованное наименование.

2.^ Форма выпуска. Приводятся формы выпуска только включенные в Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан. Активное вещество указывается в случаях комбинированных форм.

3. ^ Показания к применению и дозирование. Формулировка показаний к применению взята из заключений экспертов Формулярного комитета и может не включать все пункты, заявленные в аннотации производителя, ориентиром во всех случаях служили опубликованные данные доказательной медицины. Уровень убедительности доказательств эффективности по конкретным показаниям приведен только в случаях наличия таковых (не более 40% к настоящему времени). Не все показания, заявленные производителями, вошли в данный раздел, для многих показаний были изменены формулировки с целью приближения их к общеклиническим понятиям.

4. Противопоказания. В качестве противопоказаний приводились все сведения, приведенные производителями и данные FDA, полученные на сайте этой организации. В данном разделе приведены все абсолютные противопоказания, имеющиеся для лекарственного средства в доступной литературе.

5. Предостережения. Приведены в двух вариантах формулировок: «При наличии следующих проблем препарат нельзя использовать, за исключением особых обстоятельств», содержащей перечень вариантов разрешающих использование в нестандартной ситуации. «При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу», содержащий перечень ситуаций повышающих степень риска возникновения нежелательных побочных реакций. Описание клинически значимых взаимодействий приведено в приложении 1. Ограничения к применению в ситуации беременности и грудного вскармливания приведены в этом же разделе.

6. ^ Побочное действие. Указаны побочные реакции, зарегистрированные как значимые по данным производителя, использованы также сведения FDA и BNF. В данном разделе приведены все абсолютные противопоказания, имеющиеся для лекарственного средства, в ряде случаев указана частота их возникновения по данным рандомизированных исследований.

7. ^ Зарегистрированные торговые наименования. Указаны торговые названия препаратов, зарегистрированных на осень 2007 г в Республике Казахстан.


Краткие сведения о доказательствах эффективности лекарственных средств


Относительную значимость факторов, определяющих жизненную важность конкретных лекарственных средств, эксперты – члены Формулярного комитета оценивали индивидуально, опираясь на собственные знания, опыт и убеждения. Информация о лекарствах представлялась производителями при внесении ими предложений для рассмотрения вопроса о включении препарата в Перечень, файл содержал тексты статей и отчетов о клинических исследованиях лекарственного средства. В ряде случаев в этом разделе эксперты представили комментарий, разъясняющий определение ими уровня убедительности доказательств; в ряде случаев такого комментария нет. Этот раздел будет пополнятся информацией и в дальнейшем при актуализации Справочника.

При подготовке формулярных статей эксперты проставляли уровень убедительности доказательств, используя следующую шкалу:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства эффективности лекарственного средства с позиции жизненной необходимости.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств эффективности лекарственного средства с позиции жизненной необходимости.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для того, чтобы обосновать эффективность лекарственного средства с позиции жизненной необходимости но целесообразность включения лекарства в Список дано с учетом иных обстоятельств.

D) Веских доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для того, чтобы обосновать эффективность лекарственного средства с позиции жизненной необходимости, но целесообразность включения лекарства в Список дано с учетом мнения экспертов.

Следовательно, буквы А, В, С, D в п. 5 формулярной статьи фактически отражают экспертное мнение относительно целесообразности присутствия данного лекарства в Список основных (жизненно важных) лекарственных средств Республики Казахстан.

Для оценки качества научных исследований экспертам было рекомендовано следующее соотношение между уровнем убедительности доказательств и типом научных исследований, в которых данные доказательства были получены:

При установлении уровня убедительности учитывалось, что для ряда лекарственных средств нет необходимости оценивать эффект в специально организованных и проведенных исследованиях, чтобы подтвердить их жизненную важность и эффективность. Так, эффект средств для наркоза, включенных в Перечень, очевидно подтвержден практикой и не нуждается в дополнительной проверке. Аналогично отношение к препаратам железа, многим гормональным средствам и сахаропонижающим лекарствам, цитостатикам и т.д. В этих случаях в разделе проставлен уровень убедительности А.

Для ряда лекарственных средств при недостатке объективных данных учитывалась традиционность использования (масштаб применения) лекарственного средства в Республике Казахстан, исходя из того, что его исключение из Списка может привести к существенным сложностям в медицинской практике, связанных в частности с приверженностью пациентов определенным лекарственным средствам.

Некоторые средства, включенные в Список, являются новыми и пока не имеют доказательной базы по эффективности и безопасности. В данном случае показания, противопоказания и описание побочных эффектов могут быть предположительными, и подразумевается коррекция в течение ближайшего времени.


Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

А

Доказательства убедительны:

есть веские доказательства

предлагаемому утверждению


  • Высококачественный систематический обзор, мета-анализ

  • Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами

В

Относительная убедительность

доказательств: есть достаточно

доказательств в пользу того,

чтобы рекомендовать данное

предложение


  • Небольшие рандомизированные клинические

исследования с неоднозначными результатами и

средней или высокой вероятностью ошибок

  • Большие проспективные сравнительные, но

нерандомизированные исследования

  • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения

С

Достаточных доказательств

нет: имеющихся доказательств

недостаточно для вынесения

рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных

обстоятельств

  • Ретроспективные сравнительные исследования;

  • Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы

  • Личный неформализованный опыт экспертов




D

Достаточных доказательств

нет: имеющихся

доказательств

недостаточно для

вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных

обстоятельств


  • Неформализованный опыт экспертов





^ Применение лекарственных препаратов при беременности и кормлении грудью


Рациональное и эффективное применение лекарственных средств во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

  • необходимо использовать ЛС только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA (Food and Drug Administration) управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США)




  • при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний, поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно.


В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.


А - В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В - Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D - Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х - Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу.


^ Общие рекомендации врачам, выписывающим лекарственные средства



Рациональный подход к лечению


Лекарственные средства следует назначать только тогда, когда они необходимы. Во всех случаях следует соотносить пользу ЛС и  риски, связанные с их применением. Нерациональное назначение лекарств ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению заболевания или его затягиванию, причиняя   тем самым страдания и вред пациенту и увеличивая затраты. Считается, что Руководство по правильному назначению лекарств (Женева: ВОЗ, 1994) вооружает врачей ценным инструментом в овладении навыками рационального назначения лекарств.

При выборе рациональной лекарственной терапии врачам может быть рекомендована следующая последовательность действий:

1.  Определение  проблемы  пациента.

2.  Формулирование  терапевтической  задачи.

3.   Выбор  терапевтической  стратегии (медикаментозное или/и медикаментозное лечение).

4. Выбор группы ЛС.

5. Выбор конкретного ЛС   из группы ЛС .

6. Проверка  приемлемости  выбранного  лечения  для пациента.

7. Выписывание рецепта.

8. Предоставление информации, инструкций   и предупреждений.

9. Мониторинг фармакотерапии.


Учет особенностей фармакодинамики и фармакокинетики.

Фармакодинамические особенности. Существуют значительные различия в рецепторном ответе на ЛС, в частности, со стороны центральной нервной системы (например, болевой или седативный эффект). Некоторые из этих различий генетически обусловлены, другие связаны с развитием толерантности, лекарственным взаимодействием, возникновением зависимости, например, при приеме морфина или алкоголя.

Фармакокинетические особенности. Скорость всасывания ЛС может существенно варьироваться как у разных пациентов, так и у одного и того же в зависимости от времени суток и физиологического состояния. Распределение различных ЛС в организме также существенно варьируется. Скорость метаболизма ЛС определяется генетическими факторами и  влиянием  факторов  окружающей  среды. Скорость и степень элиминации определяются как генетическими как и приобретенными факторами, прежде всего, состояние выделительных систем.

Наибольшее значение среди фармакокинетических факторов имеют следующие:

^ Масса тела и возраст пациентов

Несмотря на то что концепция изменения доз ЛС в зависимости от массы тела или возраста ребенка является общепринятой, дозы для взрослых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от возраста и массы тела. Масса тела у взрослых может различаться в 2—3 раза; при этом следует  учитывать, что жировая ткань накапливает избыток жирорастворимых лекарственных веществ, а следовательно фармакокинетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным со держанием жировой ткани будет различаться.

Следует также принимать во внимание различия в фармакокинетике ЛС в зависимости от возраста. Так, у детей окислительные процессы протекают быстрее, чем у взрослых; у пожилых людей может быть снижена выделительная функция почек, что приводит к снижению скорости элиминации некоторых ЛС.


^ Расчет дозы для детей.

Дозы ЛС для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверхности тела, либо комбинации этих факторов.  Наиболее  достоверными являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела; эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ.

Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в мг/кг. Маленьким детям может потребоваться назначение ЛС в более высоких дозах в расчете на килограмм по сравнению со взрослыми из за пропорционально более высокой метаболической способности у детей. Следует учитывать и другие факторы. Например, расчет по массе тела у полных детей может привести к назначению гораздо бóльших доз ЛС, чем это необходимо; в этих случаях доза должна быть рассчитана исходя из идеальной массы, рассчитанной в соответствии с ростом и возрастом ребенка.

Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является более точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологические параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхности тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг составляет примерно 1,8 м2. Таким образом, для расчета дозы для ребенка можно использовать следующую формулу:

^ Ориентировочная доза для ребенка = (площадь поверхности тела ребенка (м2) x доза для взрослого)/1.8

Для более точного определения площади поверхности тела используются номограммы, оставленные с учетом роста и веса ребенка. Если информация о дозе для детей отсутствует, врачам, выписывающим ЛС, следует проконсультироваться со специалистом до назначения лекарства


^ Комплаентность пациентов.

Рекомендации врачам по взаимодействию с пациентами


■ Всегда внимательно выслушивайте пациента.
■ Проверьте рецепт и убедитесь в его правильном заполнении.
■ Уделите достаточно времени пациенту, чтобы дать подробные объяснения и инструкции.
■ Установите добрые отношения с пациентом.
■  Изучите проблемы, которые могут возникнуть с назначением лекарственного препарата, например, трудности с прочтением надписей или получением рецепта.
■  Убедите пациента приносить с собой на прием принимаемые им лекарства, чтобы можно было проконтролировать их прием.
■  Убедите пациентов выучить названия принимаемых лекарств и регулярно пересматривайте назначения и режимы дозирования. Пишите подробные пояснения  и инструкции для пациентов.
■ Старайтесь придерживаться простых режимов лечения.
■ Взаимодействуйте с другими специалистами.
■ Вовлеките в процесс лечения членов семьи пациента.


^ Побочные  эффекты и  лекарственные  взаимодействия

Побочная лекарственная реакция (ПЛР) — любая непреднамеренная приносящая вред ответная реакция на лекарство, развивающаяся при использовании стандартных доз ЛС, применяемого для профилактики, диагностики или лечения. Следовательно, ПЛР включают нежелательные эффекты лекарств, такие как реакции идиосинкразии, развивающиеся при адекватном назначении ЛС. ПЛР следует отличать от случайных или умышленных передозировок, неправильного введения лекарств. ПЛР могут быть напрямую связаны со свойствами применяемого лекарства — реакции типа «А», например, гипогликемия, возникающая при применении антидиабетических средств. ПЛР могут быть не связаны с известными фармакологическими эффектами лекарственных средств — реакции типа «В», например, аллергические реакции, анафилактический шок при применении пенициллинов. Применение талидомида — первая признанная трагедия системы здравоохранения, связанная с введением в практику нового ЛС. Какими бы тщательными ни были клинические испытания, они не могут гаранти ровать выявление всех возможных побочных эффектов ЛС. Поэтому работникам здравоохранения следует тщательно регистрировать и сообщать в национальные центры фармаконадзора о любых впервые выявленных побочных эффектах при применении любого ЛС. Например, в одной из стран были получены сведения о связи между применением тиоацетазона и развитием синдрома Стивенса—Джонсона при его применении у пациентов с ВИЧ инфекцией, что привело к изъятию из обращения тиоацетазона в этой стране.

Основные  факторы,  предрасполагающие  к  развитию побочных  эффектов

В дополнение к фармакологическим свойствам ЛС существуют характерные физиологические особенности каждого конкретного пациента, которые предрасполагают к развитию ПЛР.

ВОЗРАСТ.  Пожилые  люди  и  подростки  более  предрасположены  к ПЛР. Наиболее часто у пожилых пациентов проблемы вызывают снотворные, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, антигипертензивные, психотропные средства и сердечные гликозиды.

Все дети, особенно новорожденные, значительно отличаются от взрослых реакциями на введение ЛС. Некоторые ЛС могут вызывать проблемы у новорожденных (например, морфин), но, в целом, хорошо переносятся детьми. Применение других ЛС (например, вальпроевой кислоты) связано с повышенным риском развития ПЛР у детей всех возрастов. Существуют и другие группы ЛС, вызывающие серьезные ПЛР у детей: хлорамфеникол («серый» синдром новорожденных), антиаритмики (усугубление аритмий), ацетилсалициловая кислота (синдром Рейе).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Если помимо основного заболевания, которое послужило причиной назначения лекарственного лечения, пациент страдает другими заболеваниями, такими как поражение почек, печени или сердца, следует предпринимать специальные меры предосторожности для предотвращения возможных ПЛР. Следует по мнить, что наряду с перечисленными факторами индивидуальные генетические особенности также могут предрасполагать к развитию ПЛР.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Взаимодействия (см. прил. 1) могут возникать между ЛС, конкурирующими за один и тот же рецептор или действующими на одну и ту же физиологическую систему.  Взаимодействия  могут  также  быть  не  прямыми,  а  опосредованными, например, когда эффект, обусловленный действием одного лекарства, вызывает изменения ответа на воздействие другого ЛС. Взаимодействия могут развиваться при изменении фармакокинетики одного ЛС другим таким образом, что количество ЛС, достигающее мишени действия, увеличивается или уменьшается. Лекарственные взаимодействия — наиболее частая причина развития побочных эффектов. При введении пациенту двух ЛС они могут либо действовать независимо друг от друга, либо взаимодействовать друг с другом. При взаимодействии ЛС могут увеличивать или уменьшать эффективность друг друга; они также могут вызвать непредсказуемые токсические проявления. По мере появления новых более мощных ЛС число  клинически  значимых  лекарственных  взаимодействий  возрастает. Следует помнить, что лекарственные взаимодействия могут вызывать ся  ЛС безрецептурного отпуска, химическими агентами немедицинского назначения, продуктами питания (например, грейпфрутовым со ком),  алкоголем, табаком, марихуаной. Физиологические изменения у каждого  конкретного  пациента,  связанные  с  такими  факторами,  как возраст и пол, могут определять предрасположенность к возникновению ПЛР, развивающимися в результате лекарственных взаимодействий.

^ Несовместимость  между  ЛС и  жидкостями  для  внутривенного  введения.

Нельзя  добавлять  ЛС  к  крови  и  ее  препаратам,  растворам  аминокислот  и  жировым  эмульсиям.  Ряд  ЛС  при  добавлении  к  жидкостям для внутривенного введения могут быть инактивированы в результате изменения pH, выпадения в осадок или за счет вступления в химическую реакцию. Бензилпенициллин и ампициллин теряют активность через 6–8 ч после добавления к растворам декстрозы (глюкозы) в связи  с  кислотностью  этих  растворов.  Некоторые  ЛС  адсорбируются  на стенках пластиковых контейнеров и трубок, например, диазепам и инсулин.  

^ Побочные  эффекты,  вызываемые  традиционными  средствами

У пациентов,  которые  принимали  или  принимают  традиционные растительные средства, также могут развиться ПЛР. Далеко не всегда можно легко идентифицировать растение или его компонент, вызвавший ПЛР. В таких случаях следует обращаться к специальной литературе по ЛС и токсикологии.

^ Влияние пищи на всасывание лекарств в ЖКТ

Пища замедляет опорожнение желудка и снижает скорость всасывания многих ЛС. Однако некоторые лекарства предпочтительно принимать с пищей либо для повышения их биодоступности, либо для уменьшения их раздражающего действия на желудок.


Выписывание  рецепта


Рецепт — это инструкция специалиста, выписывающего ЛС, лицу, его отпускающему. Назначение  ЛC  и  выписывание  рецептов  в  Республике Казахстан регламентируется  





Скачать 13,32 Mb.
страница1/78
Дата конвертации11.08.2013
Размер13,32 Mb.
ТипСправочник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   78
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы