Вирусные гепатитывиси особенности их серологической диагностики 14. 00. 30 Эпидемиология 03. 00. 06 Вирусология icon

Вирусные гепатитывиси особенности их серологической диагностики 14. 00. 30 Эпидемиология 03. 00. 06 Вирусология



Смотрите также:
  1   2   3   4






На правах рукописи


Тленкопачев Руслан Сафарбиевич


ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С И ОСОБЕННОСТИ ИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ


14.00.30 – ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

03.00.06 - ВИРУСОЛОГИЯ


Автореферат диссертации на соискание

Ученой степени кандидата медицинских наук


Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ вирусных препаратов имени О.Г.Анджапаридзе РАМН


Научные руководители:

доктор медицинских наук С.Н.Кузин

доктор медицинских наук В.Ф.Лавров


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Ющенко

доктор медицинских наук В.М.Глиненко


Ведущая организация: Московский НИИ эпидемиологии и иммунологии им. Г.Р.Габричевского Минздрава России.


Защита диссертации состоится 17 декабря 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.


Автореферат разослан 16 ноября 2004 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Русакова

Введение.

В последние 10 лет эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) в России претерпела существенные изменения. Так, в период с 1995 по 2000 год был зафиксирован существенный рост заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С (ОВГВ и ОВГС), который характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет и ведущей ролью пути передачи вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), ассоциированного с внутривенным введением наркотиков (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; М.И.Михайлов с соавт., 1999; Г.Г.Онищенко 2002). В то же время с 2001 года отмечено существенное снижение заболеваемости этими гепатитами. По мнению И.В.Шахгильдяна с соавт., 2003; Л.Д.Кирилловой с соавт., 2000; И.В.Фельдблюм с соавт., 2000 в числе причин, обусловивших снижение заболеваемости ГВ и ГС, отмечено отчетливое уменьшение числа потребителей инъекционных наркотиков. Вместе с тем, несмотря на рекордно низкие показатели заболеваемости ОВГВ и ОВГС в России они весьма значительно превышают западноевропейские, где регистрируют лишь единичные случаи гепатитов В и С.

Важно отметить, что заболеваемость ГВ и ГС в отдельных Федеральных округах (ФО) существенно различается. Так, если в Южном ФО отмечены наименьшие показатели заболеваемости ГВ и ГС, то максимальные – в Уральском и Северо-Западном ФО. При этом, закономерности распространения гепатитов В и С в Уральском и Северо-Западном ФО в настоящее время изучены достаточно подробно (И.О.Кузнецова, 1999; В.В.Романенко, 2000; Е.А.Савин, 1992; С.Л.Мукомолов, 1993; О.Н.Ершова, 2000; И.Л.Кириллова, 2003 и др.). Вместе с тем, эпидемиологических исследований в Южном ФО, включающем: республики северного Кавказа, Ростовскую, Астраханскую, Волгоградскую области; Краснодарский и Ставропольский край, до настоящего времени не проводили. Отдельные работы по проблеме вирусных гепатитов (А.М.Цуканова с соавт., 2002) не дают представления об интенсивности эпидемического процесса в этом регионе. Дефицит такой информации делает актуальными эпидемиологические исследования по проблеме вирусных гепатитов в Южном ФО. Субъекты Российской Федерации, относящиеся к Южному ФО – территории с разнообразным этническим составом населения и преимущественным его проживанием в сельскохозяйственной зоне и горных районах. Кабардино-Балкарская Республика (КБР), один из субъектов Федерации, относящийся к Южному ФО. Комплексных исследований по изучению закономерностей распространения вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения и отдельных групп риска на территории КБР не выполняли.

В основе диагностики вирусных гепатитов В и С лежит использование иммуноферментных тест-систем (ИФТС) для определения маркеров этих инфекций. Современные ИФТС позволяют выявлять HBsAg в концентрациях до 0,1 нг/мл и с их помощью возможна детекция анти-ВГС в подавляющем большинстве случаев – до 99,8% (C.Janot et al., 1994). Однако достижение высокой чувствительности современных ИФТС сопряжено с некоторыми проблемами в обеспечении специфичности, что может приводить к появлению ложноположительных результатов, а также расхождений в результатах исследований при использовании других ИФТС в качестве подтверждающих. Кроме того, генетическая вариабельность ВГВ и ВГС также может приводить к различиям в детекции этих маркеров. В этой связи представляется актуальным изучить, с одной стороны, структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии, с

другой, диагностические возможности некоторых иммуноферментных тест-систем для детекции HbsAg и анти-ВГС, сертифицированных в России.

Возможности получения ложноположительных результатов при детекции анти-ВГС обусловливают необходимость использования подтверждающих тестов, что регламентировано соответствующими нормативными документами Минздрава РФ (приказ №322 от 21.10.2002 «О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека»). В качестве основного подтверждающего теста используется иммуноблотинг. Однако, как было показано еще в 1995 году J.L.Brown et al., чувствительность иммуноблотинга несколько ниже, чем ИФА третьего поколения. Это может несколько ограничивать возможности использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста, так как в тех случаях, когда значения положительного сигнала в ИФА оказываются на пределе чувствительности (величина R в интервале 1,0-1,3) в иммуноблотинге этот образец с большой долей вероятности будет отрицательным. При этом необходимо отметить, что в службе крови любой риск, связанный с неполным выявлением инфицированной крови, недопустим. Таким образом, актуальной задачей является оценка целесообразности применения иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста при детекции анти-ВГС в службе крови.

Цель работы: характеристика распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики и оценка диагностических возможностей современных методов серологической диагностики гепатитов В и С.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарии в период с 1992 по 2003, охарактеризовать динамику изменения возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Провести сравнительное изучение частоты обнаружения маркеров гепатитов В и С среди индикаторных групп «здорового» населения и отдельных контингентов повышенного риска инфицирования, а также

определить иммуноструктуру населения Кабардино-Балкарии к вирусам гепатита В и С.

3. Определить структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии.

4. Установить частоту расхождений в результатах исследований на наличие анти-ВГС с помощью различных иммуноферментных тест-систем и целесообразность использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста для службы крови.

^ Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики.

Показано, что основными путями передачи вирусов гепатитов В и С у больных острыми формами этих заболеваний являются артифициальные, чей удельный вес составил соответственно 45,5% и 46,8%, из которых преобладает инфицирование при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций в условиях амбулатории – соответственно 32,9% и 30,4%.

Установлено, что среди заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в Кабардино-Балкарии преобладают лица в возрасте 20-29 лет, удельный вес которых составляет 20,3%-45,5% и 26,8%-48,0% соответственно. Отмечено незначительное вовлечение детей до 14 лет, чья доля в отдельные годы не превышала 3,4%, в эпидемический процесс гепатита С.

Выявлено значительное превышение показателей заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В детей до 14 лет, в отдельные годы в 5-6 раз превосходящие среднероссийские.

Показано преобладание вирусного гепатита В в этиологической структуре взрослых больных острыми (44,9%-55,1%) и хроническими (72,2%-78,4%) вирусными гепатитами. У детей с хронической патологией печени доля хронического гепатита В составила 91,5%.

Получены новые данные о распространении вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарии. Отмечено постепенное нарастание частоты обнаружения HBsAg и анти-HBs с увеличением возраста с достижением максимальных показателей в возрасте 40-49 лет (HBsAg обнаружен у 5,4% лиц и анти-HBs – у 40,1%). Антитела к вирусу гепатита С с наибольшей частотой тестированы в возрастной группе 30-39 лет – 6,6%, у детей до 6 лет анти-ВГС не обнаружены.

Впервые в России, на европейской части территории, определена структура субтипов HBsAg в которой преобладал субтип ayw2, обнаруженный в 59% случаев. Обращает на себя внимание факт выявления субтипа HBsAg adrq+, встречающегося, преимущественно, в странах Юго-Восточной Азии.

^ Практическая значимость.

Установление ведущих путей передачи вирусов гепатитов В и С, а также основных возрастных групп вовлеченных в эпидемический процесс, позволили разработать адекватные профилактические мероприятия и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике.

Полученные результаты позволили максимально обеспечить качество серологической диагностики в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С.

^ Внедрение полученных результатов в практику.

Полученные результаты были использованы при подготовке приказов ЦГСЭН в Республике Кабардино-Балкария №32-Р от 16.07.1994 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике» и приказа №43-Р от 28.08.1995.

Научные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

^ Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Республики Кыргызстан, Бишкек, 1991; IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики», Москва, 2001; V Российской научно-практическая конференции «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики», 2003, Москва; на научной конференции, посвященной 40-летию открытия HBsAg, 2004, Москва; ХII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Крым, Гурзуф, 2004 год. Апробация работы состоялась 13 мая 2004 года на заседании Ученого совета ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

^ Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 187 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, включает 28 таблиц и 9 рисунков.

Собственные исследования.

^ 1. Материалы и методы.

Работу выполняли на территории Республики Кабардино-Балкария в период с 1989 по 2003 год. Для изучения заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С использованы данные официальной статистики, годовые отчеты республиканского центра госсанэпиднадзора, годовые отчеты центра госсанэпиднадзора в г.Нальчике, а также сводные данные Федерального центра госсанэпиднадзора, любезно предоставленные Г.С.Коршуновой. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С. Расчет показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса проводили с использованием официальных данных о численности населения Республики Кабардино-Балкария, отдельных ее районов, а также г.Нальчика.

С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов проведено исследование сывороток крови больных, находившихся на лечении в отделении вирусных гепатитов Республиканской инфекционной больницы г.Нальчик. Всего обследовано в 1989-1990 гг. 205 больных ОВГ, в том числе 87 детей до 14 лет и 118 взрослых пациентов и в 2000-2002 гг. обследован 561 пациент, в том числе 162 ребенка и 399 взрослых. Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем. У больных с острыми вирусными гепатитами определяли анти-HAV класса IgM, HBsAg, анти-НВс класса IgM, анти-ВГС, анти-дельта (суммарные и IgM) и анти-ВГЕ. У лиц с хроническими гепатитами тестировали HbsAg, анти-дельта (суммарные и IgM), анти-ВГС.

Для изучения широты распространения маркеров гепатитов В и С среди «здорового» населения различных возрастных групп Республики Кабардино-Балкарии были обследованы на наличие HbsAg, анти-HBs и анти-ВГС 1330 человек, в том числе детей в возрасте 0-2 года – 98, 3-6 лет – 108, 7-9 лет – 172 и 10-14 лет – 125, а также взрослых 15-19 лет – 157 человек, 20-29 лет – 272, 30-39 лет – 181, 40-49 лет – 112 и в возрасте старше 50 лет – 105 человек. Для детекции HbsAg, и анти-ВГС использовали тест-системы «Гепаскан HbsAg» и «Гепаскрин» производства ЗАО БТК «Биосервис», г.Москва, а также иммуноферментная тест-система для определения анти-HBs производства СП «ДИАплюс».

Для определения широты распространения маркеров вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения обследованы 110 безвозмездных доноров крови, 315 беременных женщин и 382 ученика средних школ г.Нальчика. Из групп повышенного риска инфицирования обследованы 88 медицинских работников и дети дома ребенка г.Нальчика (главный врач Л.А.Калибатова), в общей сложности в период с 1990 по 1994 год обследовано 173 ребенка.

Субтиповую HBsAg принадлежность определяли в 22 образцах сывороток крови доноров, содержащих HBsAg с помощью методики описанной Swenson et al., 1991. Субтипирование было выполнено к.б.н. И.Г.Нетесовой (ЗАО «ВекторБест», г.Новосибирск).

С целью обнаружения сывороток крови, содержащих серологические варианты HbsAg, которые плохо выявляются иммуноферментными тест-системами, проведена раститровка 132 образцов с наличием HbsAg, полученных после предварительного скрининга со станций переливания крови гг.Нальчика и Москвы. Разведение образцов для титрования осуществляли с помощью буфера, содержащего сывороточные белки, соли и детергенты. Раститровку выполняли с использованием пяти моноклональных антител, конъюгированных пероксидазой хрена – 5С3-ПХ, NE2-ПХ, NF5-ПХ, G11-ПХ, 11F3-ПХ. Моноклональные антитела 11F3,G11 и 5С3 получены в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН. Конъюгаты моноклональных антител NE2 и NF5 любезно предосталены доктором А.В.Храмцовым (РЦ иммунологии МЗ РФ). Все моноклональные антитела реагировали в твердофазном ИФА с рекомбинантным HbsAg (вакцинный препарат, Комбиотех, Россиия) до концентрации не менее 1 нг/мл. Исследования выполнены на базе лаборатории эффекторов и медиаторов иммунитета ГУ НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (руководитель – д.м.н. А.П.Суслов).

С целью выявления расхождений результатов детекции анти-ВГС в лабораториях хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН (руководитель – д.м.н. С.Н.Кузин) и серологических методов исследований Республиканской СПК г.Нальчик (руководитель – Э.Н.Кабалоева) проведено сравнительное исследование 236 отобранных по случайному признаку сывороток крови больных острыми и хроническими вирусными гепатитами госпитализированных в ИКБ №1 г.Москвы и безвозмездных доноров крови г Нальчик. Детекцию анти-ВГС выполняли с помощью следующих иммуноферментных ТС: а) «Anti-HCV-EIA Cobas Core» производства фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария); б) «Monolisa anti-HCV Plus» производства фирмы «BioRad» (США); в) «РекомбиБест анти-ВГС» производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск; г) «ИФА-анти-ВГС» производства НПО «Диагностические системы», г.Н.Новгород; д) «Гепаскрин» производства ЗАО «Биосервис», г.Москва; е) иммуноблотинг «Inno-Lia» производства фирмы «Innogenetic» (Бельгия); ж) иммуноблотинг «Deciscan HCV Plus» производства фирмы«BioRad» (США). Исследование каждого образца в ИФА проводили в дублях и величину R (отношение значения оптической плотности образца к величине отсечения) рассчитывали исходя из средних значений оптической плотности образца и величины отсечения (cut off).

Оценку значимости иммуноблотинга как подтверждающего теста проводили на 28 образцах сывороток крови с расхождением результатов детекции на наличие анти-ВГС с помощью иммуноферментных тест-систем. В данном исследовании использовали иммуноблотинг «Inno-Lia», производства фирмы «Innogenetic», Бельгия и «Deciscan HCV Plus», производства фирмы «BioRad», США.

Для оценки клинической значимости определения антител к отдельным белкам ВГС с помощью иммуноблота («Deciscan HCV Plus») выполнено двукратное с интервалом в 6 месяцев обследование 30 больных с острым вирусным гепатитом С, госпитализированных в ИКБ №1 ДЗ г.Москвы.

В работе были использованы эпидемиологические, серологические и иммунологические методы исследований. Для статистической обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали t-критерий Стьюдента ((М.И.Петрухина, Н.В.Старостина, 2003).

^ 2. Характеристика заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С на территории Кабардино-Балкарской Республики в период с 1992 по 2003 год.

^ 2.1. Эпидемиологические закономерности заболеваемости острым и хроническим гепатитом В.

Кабардино-Балкарскую Республику по уровню заболеваемости острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) можно считать относительно благополучным регионом Российской Федерации. Заболеваемость ОВГВ, в последние годы, демонстрирует отчетливую тенденцию к снижению. Так, начиная с 1994 года, когда показатели заболеваемости ОВГВ по КБР в целом достигли максимума (60,3 на 100000 населения), при этом значительно превышая среднероссийские (35,6 на 100000 населения в 1994 году), зафиксировано отчетливое, но постоянное снижение уровня заболеваемости до 10,8 на 100000 населения в 2003 году (табл. 1).

Таблица 1.

Заболеваемость острым вирусным гепатитом В в Кабардино-Балкарской Республике и Российской Федерации в период с 1992 по 2003 год (в показателях на 100000 населения).

Годы

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Республика Кабардино-Балкария

44,4

57,2

60,3

55,9

40,1

31,3

32,2

24,9

20,9

16,1

12,9

10,9

Российская Федерация

18,5

22,3

26,9

35,6

35,9

36,6

35,9

43,8

42,5

35,3

19,8

13,0


На территории Кабардино-Балкарии выявлены весьма значительные расхождения в уровне заболеваемости ОВГВ на различных административных территориях. Наиболее высокие показатели были зарегистрированы в г.Нальчике. Начиная с 1992 по 1998 год, заболеваемость ОВГВ в г.Нальчике, оставаясь на уровне превышающем среднероссийский, неизменно превосходила показатели остальных районов за исключением 1996 года, когда в Черекском районе был отмечен уровень заболеваемости выше, чем в г.Нальчике (72,4 и 66,8 на 100000 населения соответственно). В 1993 и 1994 годах имели место рекордно высокие показатели заболеваемости ОВГВ в г.Нальчике – 115,6 и 105,2 на 100000 населения. В последующие годы в г.Нальчике и в целом по КБР отмечено значительное снижение заболеваемости. При этом различия в показателях сохранялись весьма существенные. Можно выделить группу районов, в которых зафиксированы показатели заболеваемости, стабильно превышающие среднереспубликанские, а также районы, в которых в последние годы зарегистрирован рост заболеваемости. К их числу можно отнести Зольский, Майский, Терский и некоторые другие. Максимальные показатели зафиксированы в Эльбрусском – 22,2 на 100000 населения и Чегемском районах – 19,9.

Важное значение для разработки эффективных противоэпидемических мероприятий имеет точная информация о соотношении различных путей передачи вируса гепатита В при острых формах этого заболевания (табл.2).

Таблица 2.

Характеристика путей передачи вируса гепатита В на территории Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 гг. (в %%).

^ Артифициальные пути

передачи ВГВ


Професси-ональное заражение

Внутри-

венное введе-ние нарко-тиков

Неартифициальные

пути передачи ВГВ

^ Перелива-ния крови и/или ее препаратов

Зараже-

ние в стацио-нарах

Зараже-

ние в амбула-ториях

Внутри-семейная

передача

Источник не

установлен

0,9

11,5

32,9

1,2

6,9

4,0

42,3




страница1/4
Дата конвертации12.08.2013
Размер0,53 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rud.exdat.com


База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Документы