Рвные болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия Красноярск 2012 г
| Задача №1. Тема№10: «Поражение нервной системы у новорожденных. Недоношенность и церебральные расстройства. Пренатальные и перинатальные по Ответы на задачи |
Смотрите также:
- Рабочая программа по дисциплине: клиническая фармакология для специальности педиатрия код 060103
- Методические указания к внеаудиторной самостоятельной работе для студентов 1 курса
- Рабочая учебная программа дисциплины общая хирургия
- Программа электива профессиональная компетенция судмедэксперта и судебно-медицинская экспертиза
- Ипо сборник методических указаний для обучающихся к семинарским занятиям для специальности
- Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего
- Рабочая учебная программа дисциплины «Гистология, эмбриология
слабая — 1+;
заметная опалесценция — 2+;
умеренное помутнение — 3+;
значительное помутнение — 4+.
значительное помутнение + + + +;
умеренное + + +;
заметная опалесценция + +;
слабая опалесценция +.
слабая — 1+;
заметная опалесценция — 2+;
умеренное помутнение — 3+;
значительное помутнение — 4+.
слабая — 1+;
заметная опалесценция — 2+;
умеренное помутнение — 3+;
значительное помутнение — 4+.
^ В отделение поступил ребенок 17 лет с жалобами на внезапно возникшую (во время сдачи экзамена) сильную головную боль, боль в правом глазу и межлопаточной области. Боль сопровождается приступами тошноты и рвоты. Из анамнеза: мама ребенка отмечает, что шесть месяцев назад на фоне переутомления у ребенка был похожий приступ сильной резкой головной боли с приступами тошноты и рвоты. Лечились у невролога по месту жительства, на фоне лечения состояние улучшилось, приступы прекратились. Объективно: глазные щели D Ликвор: ксантихромный, вытекает под давлением 370 мм. вод. ст., белок – 770мг/л, эритроцитоз 12350, цитоз 210/3, реакция Панди +++, Нонне-Аппельта+++. После пункции ребенок почувствовал улучшение самочувствия. 1. Определить топический диагноз. 2. Обоснование топического диагноза. 3. При каких заболеваниях могут возникнуть данные симптомы? 4. Что определяют в анализах ликвора с помощью реакции Панда? 5. Какая существует шкала для оценки реакции Панди? Задача №2. В отделение доставлен мальчик 12 лет бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль с тошнотой и рвотой. Принимал анальгин и спазмалгон интенсивность боли не снижается. Сильную боль в области глаз, усиливающуюся при ярком свете. Из анамнеза: со слов мамы два часа назад упал со спортивного снаряда на детской площадке, была кратковременная потеря сознания до 1-2 минут. Когда пришел всознание, стал жаловаться на головную боль. Объективно: брадикардия (пульс 56 ударов в минуту), АД 150/70 мм.рт.ст. глазные щели S=D, справа расширен зрачок, снижением реакции на свет справа, недостаточность конвергенции справа. Болезненные верхние и средние точки выхода ветвей тройничного нерва. Сглажена правая носогубная складка. Гипертонус мышц правых конечностей. Сухожильные рефлексы выше справа. Двусторонние патологические стопные знаки. Положительный симптом Манна-Гуревича. Симптом Кернига под углом 150 с обеих сторон. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Чувствительных, координаторных расстройств нет. Ликвор: прозрачный, вытекает под давлением 350 мм.водн.ст., цитоз 2, белок 990 мм/л, реакция Панди +++. 1. Клинический диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку? 3. Описать методику исследования симптома Кернига. 4. Описать методику исследования симптома Манн-Гуревича. 5. Описать методику исследования симптомов Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего). Задача №3. В отделение поступил ребенок с жалобами на сильную головную боль с приступами тошноты и рвоты. Боль усиливается при ярком свете и шуме. Повышение температуры тела до 40° . Из анамнеза: ребенок находиться на амбулаторном лечении у врача отоларинголога по поводу острого гнойного отита среднего уха, получает антибиотики. Объективно: сознание в оглушении. Болезненность точек выхода тройничного нерва. Глазные щели S=D, не доводит глазные яблоки кнаружи. Положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. Мелкоразмашестый горизонтальный нистагм. Лежит в постели, при попытке самостоятельно сесть резкое усиление головной боли и тошноты. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка 10 см, выражены верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского. Симптом Кернига под углом 110° с обеих сторон. Ликвор: плеоцитоз 27000 за счёт нейтрофилов, цвет - мутный, желтый, давление 440 мм. водн.ст., белок - 3500 мм/л, реакция Панди ++++, Нонне-Аппельта++++. 1. Клинический диагноз. 2. Описать методику исследования симптома Лессажа? В каком возрасте исследуют данный симптом? 3. Опишите нормальное соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов в спинно-мозговой жидкости? 4. Что определяют в анализах ликвора с помощью реакции Нонна-Апельта? 5. Какая существует шкала для оценки реакции Нонна-Апельта? Задача №4. В отделение поступил ребенок 8 лет с жалобами на сильные головные боли с приступами тошноты и многократной рвоты. Повышение температуры тела до 40°. Из анамнеза: болеет ОРВИ в течение 5 суток. Объективно: в сознании, самочувствие страдает, лежит в постели при попытке самостоятельно сесть резкое усиление тошноты, сидит в постели опираясь сзади на руки, ноги при этом согнуты в каленных и тазобедренных суставах (симптом треножника). Положительный симптом Манн-Гуревича. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига с обеих сторон под углом 120°, положительный верхний, средний симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы оживлены S=D. Гиперестезия всего тела. Анализ ликвора: бесцветный, прозрачный. Давление 250 мм. водн.ст., белок 400 мм/л, цитоз 460 (84% лимфоцитов, 16% нейтрофилов), белок 400мг/л, хлориды 190 ммоль/л, реакция Панди +, Нонне-Аппельта+. 1. Клинический диагноз. 2. Признаки положительного симптома Манн-Гуревиче. 3. Описать методику исследования симптомов Брудзинскога (верхнего, среднего, нижнего). 4. Описать методику исследования симптома Фанкони. 5. Какая существует шкала для оценки реакции Панди? Задача №5. Находясь на лечении в туберкулезном диспансере, ребенок почувствовал ухудшение самочувствия. На осмотре жалуется на головную боль с приступами тошноты и рвоты, резкую слабость, двоение при взгляде в сторону. Температура тела 37,8°. Объективно: в сознании, кожные покровы бледные. Глазные щели S Ликвор: прозрачный, при стоянии через сутки выпала «паутинная сеточка», давление 400 мм. водн.ст., белок 700мм/л, цитоз 270 в 1 мм (80% лимфоцитов, 20% нейтрофилов), реакции Панди и Нонне-Аппельта +++. Сахар 25 мг%, хлориды 500 мг%. 1. Клинический диагноз. 2. Признаки положительного симптома Гиллена. 3. Описать методику исследования симптома треножника. 4. Описать методику исследования симптома Лессажа. В каком возрасте исследуется данный симптом у детей? 5. Что включает в себя понятие клеточно-белковая диссоциация? Задача №6. В отделение поступил ребенок 8 месяцев, жалобы со стороны мамы ребенок плохо держит голову, не сидит, не ползает. Переворачивается с живота на спину. Объективно: окружность головы 52 см. Б. родничок 3,5х3,5см. не напряжен, м. родничок 0,5х0,5см. Лямбдовидый и сагиттальный швы черепа не закрыты, высокий лоб, выражены лобные и теменные бугры. Вены на лице расширены. Глаза широко расставлены, глазные щели S=D, симптом Грефе, сходящееся косоглазие. Ребенок отстает в умственном и физическом развитии. Спастический тетрапарез с клонусами стоп и коленных чашечек. Спонтанный симптом Бабинского. Симптом Кернига под углом 130° с обеих сторон. На рентгенограмме черепа - истончение костей черепа, расширены швы черепа. Турецкое седло деформировано, спинка турецкого седла остеопорозная. 1. Топический диагноз. 2. Какие врожденные патологии приводят к развитию гидроцефалии? 3. На какие формы делится гидроцефалия с нейрохирургической точки зрения. 4.Описать методику выполнения спинномозговой пункции. 5. Какие нормы объема ЦСЖ у детей различных возрастных групп? Задача №7. В отделение поступил ребенок 7 месяцев, с жалобами со слов мамы на повышение температуры до 39-40, беспокойства ребенка, многократная рвота, судорожный приступ клонико-тонического характера, продолжался 1-2 минуты с потерей сознания, прошел самостоятельно. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении 3240гр, у невролога на учете не состоит. Развивается соответственно возрасту, голову держит с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, активно гулит, узнает близких, интересуется игрушками. 14 дней назад сделана прививка АКДС, в контакте с инфекционными больными не был. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура тела 38,8, катаральных симптомов не отмечается. Выявлены признаки нижней спастической параплегии с двухсторонними симптомами Бабинского и Оппенгейма и с расстройством функций тазовых органов. В руках отмечаются гиперкинезы атетоидно-хореического типа. Анализ крови и мочи в норме. Ликвор: прозрачный, бесцветный, вытекает под повышенным давлением, реакция Панди +++, реакция Нонне-Аппельта +++, белок – 1%, цитоз 15х103 лимфоцитов, сахар и хлориды в норме. 1. Клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Описать методику выполнения спинномозговой пункции. 4. Какая существует шкала для оценки реакции Панди? 5. Описать метод исследования симптома Лессажа? Задача №8. В отделение поступил ребенок 17 лет с жалобами на внезапно возникшую (во время сдачи экзамена) сильную головную боль (по типу «удара в голову»), боль в правом глазу и межлопаточной области. Боль сопровождается приступами тошноты и рвоты. Из анамнеза: мама ребенка отмечает, что шесть месяцев назад на фоне переутомления у ребенка был похожий приступ сильной резкой головной боли (как резкий удар в голову) с приступами тошноты и рвоты. Лечились у невролога по месту жительства, на фоне лечения состояние улучшилось, приступы прекратились. Объективно: глазные щели D Ликвор: ксантихромный, вытекает под давлением 370 мм. вод. ст., белок – 770мг/л, эритроцитоз 12350, цитоз 210/3, реакция Панди +++, Ноне-Аппельта+++. После пункции ребенок почувствовал улучшение самочувствия. 1. Топический диагноз и обоснование. 2. Клинический диагноз. 3.Обосновать клинический диагноз. 4. Какие нормы объема ЦСЖ у детей различных возрастных групп? 5. Какие отдалённые последствия можно ожидать у данного пациента? Задача №9. В отделение поступил ребенок 10 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38, сильную головную боль с приступами тошноты и рвоты. Из анамнеза: со слов мамы в классе за последние три дня заболело ОРВИ 15 детей. Объективно: состояние средней степени тяжести. Признаков гиперестезии нет. Менингеальные симптомы умеренно выражены. Гепатомегалия. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сменяющийся лимфоцитозом, СОЭ повышена незначительно. Ликвор: прозрачный, бесцветный, вытекает частыми каплями. Умеренный плеоцитоз до 390 кл в 1 мкл, цитоз лимфоцитарный, белок умеренно повышено 0,8 г/л, содержание сахара и хлоридов в норме. 1. Клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Что в себя включает понятие клеточно-белковая диссоциация? 4. Показано ли в данном случае назначение антибиотиков, если да то каких? 5. Какой прогноз заболевания у данного пациента? Задача №10. Находясь на лечении в туберкулезном диспансере, ребенок почувствовал ухудшение самочувствия. На осмотре жалуется на головную боль с приступами тошноты и рвоты, резкую слабость, двоение при взгляде в сторону. Температура тела 37,8°. Объективно: в сознании, кожные покровы бледные. Глазные щели S Ликвор: прозрачный, при стоянии через сутки выпала «паутинная сеточка», давление 400 мм. водн.ст., белок 700мм/л, цитоз 270 в 1 мм (80% лимфоцитов, 20% нейтрофилов), реакции Панди и Нонне-Аппельта +++. Сахар 25 мг%, хлориды 500 мг%. 1. Клинический диагноз. 2. Признаки положительного симптома Гиллена. 3. Описать методику выполнения спинномозговой пункции. 4. Какие нормы объема ЦСЖ у детей различных возрастных групп? 5. Прогноз заболевания. Ответы на задачи Тема№9: «Ликвор. Синдром повышения внутричерепного давления. Менингеальный синдромокомплекс». Ответ на задачу №1 1. Топический диагноз раздражение мягких оболочек головного мозга и поражение правого глазадвигательного нерва. 2. Обоснование наличие головной боли, менингеальных симптомов и признаков поражения глазадвигательного нерва. 3. Данные симптомы могут быть при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии. 4. При контакте раствора карболовой кислоты и ликвора образуется помутнение, степень которого зависит от количества глобулинов в ликворе. Реакция Панди позволяет ориентировочно определить уровень всех белков в ликворе. В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с используемым ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть. 5. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов: Ответ на задачу №2 1. Черепно-мозговая травма головного мозга с формированием эпидуральной гематомы слева. 2. Клинический осмотр нейрохирурга. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. ЭЭГ КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально. 3. Исследование с-ма Кернига – невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Исследовать с-м Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. 5. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). Ответ на задачу №3 1. Вторичный гнойный менингит. 2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают. Что ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). 3. В нормальной спинно-мозговой жидкости соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов 80 и 20%. 4.Соотношение между белками регулирует осмотическое давление в ликворе. Повышение количества глобулинов в реакции Нонне-Апельта свидетельствует о воспалительных процессах в головном и спинном мозге. Реакция Нонне-Апельта основана на свойстве солей сульфата аммония в определенной концентрации осаждать избирательно глобулины ликвора. 5.Оценку реакции Нонне-Апельта проводят в течение 3 минут после смешивания ликвора с реактивом. Сравнение опыта с контролем производят на темном фоне. Для выражения результатов пользуются системой 4 плюсов: Клиническое значение реакции Нонне-Апельта Реакция дает относительное представление о нормальном и патологическом содержании глобулинов. Слабая опалесценция (+) свойственна и нормальной спинно-мозговой жидкости при небольшом повышении общего белка (больше 0,2 г/л). Ответ на задачу №4 1. Острый серозный менингит. 2. Симптом Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. 3. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). 4. Исследование с-ма Фанкони – ребенок не может самостоятельно сесть на постели при разогнутых и фиксированных в коленях ногах. 5. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов: Ответ на задачу №5 1. Туберкулезный менингит. 2. При сжатии рукой исследующего квадрицепса бедра, происходит сокращение этой же мышцы на другой стороне. 3. Исследование с-ма треножника ( распорки) – вынужденная опора на руки позади ягодиц при сидении в кровати. 4. Исследование с-ма Лессажа – при поднимании ребенка за подмышки у него сгибаются ноги в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваются к животу, оставаясь в таком положении длительное время (характерен для детей до 1 года). 5. Клеточно-белковая диссоциация- увеличение количества клеток при нормальном или незначительно повышенном содержании белка, повышение давления ликвора, помутнение, сдвиг коллоидных реакций вправо. Характерно для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит). Ответ на задачу №6 1. Нарастающая гидроцефалия. 2. Врожденная патология приводящая к гидроцефалии: мальформация Арнольда-Киари 1 вследствие затруднения оттока ликвора из IV желудочка, мальформация Арнольда-Киари 2 в сочетании с мениигомиелоцеле или без нее, первичный стеноз водопровода мозга, вторичный стеноз водопровода мозга вследствие глиоза как результат внутриутробной инфекции, мальформация Денди-Уокера (атрезия отверстия Люшка или Можанди), редкие генетические наследственные аномалии, связанные с Х-хромосомой. 3. На открытую (сообщающуюся) форму, закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму. 4. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 5. В норме объем ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. Ответ на задачу №7 1.Поствакцинальный энцефалит с судорожным синдромом. 2. Обоснование: данные анамнеза ( вакцинация АКДС 14 дней назад, резкий подъем температуры тела без признаков катаральных явлений), данные неврологического осмотра, развившейся генерализованный судорожный приступ. 3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 4. Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов: 5. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). Ответ на задачу №8 1. Топический диагноз раздражение мягких оболочек головного мозга и поражение правого глазадвигательного нерва. Обоснование наличие головной боли, менингеальных симптомов и признаков поражения глазадвигательного нерва. 2. Разрыв аневризмы правой внутренней сонной артерии, субарахноидальное кровоизлияние. 3. Молодой возраст, Рецидивирующее течение заболевания, внезапное возникновение боли и по типу «удар в голову», менингеальные знаки, кровь в ликворе. 4. Количество ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. 5. У данного больного можно ожидать следующие отдаленные последствия. Нейрокогнитивные расстройства — утомляемость, изменение настроения, беспокойство, депрессия, частые головные боли. САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.) Ответ на задачу №9 1. Острый серозный менингит. 2. Имеющиеся у больного клинические симптомы, данные неврологического исследования и результаты ликвородиагностики. 3. Клеточно-белковая диссоциация заключается в том, что в ликворе плеоцитоз достигает десятков или сотен клеток, а уровень белка остается в норме или слегка повышен. 4. Назначение антибиотиков не показано. 5. Течение и исход первичных серозных менингитов в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Ответ на задачу №10 1. Туберкулезный менингит 2. При сжатии рукой исследующего квадрицепса бедра, происходит сокращение этой же мышцы на другой стороне. 3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола. Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ. 4. В норме объем ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей - 40-50 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. 5. Туберкулёзный менингит до применения противотуберкулёзных средств заканчивался смертью, а сейчас при своевременном начале лечения, длящегося много месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Микобактерии туберкулёза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление лёгочного процесса. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств. ^ Задача №1. На осмотре ребенок 5 дней, со слов мамы ребенок беспокойный, плачет без видимой причины, плохо засыпает, часто просыпается, дрожит подбородок. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении 3300гр, шкала Апгар при рождении 6-8 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Сосет грудь хорошо, лактация достаточная. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет, повышенная спонтанная двигательная активность (ребенок кушал 40 минут назад). Вызывается спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются, отсрочено, быстро угасают. Выраженный тремор рук и подбородка. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какие клинические синдромы острого периода вы знаете? 3. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 4. Какие патологические изменения возможно выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 5. Прогноз данного заболевания. Задача №2. На осмотре ребенок 14 дней, со слов мамы отмечаются нарушения сна ребенок, плохо засыпает, мало спит. Часто и обильно срыгивает, перед этим беспокоится, после успокаивается и может уснуть. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала с тяжелым гестозом II половины, с повышением АД 140-150/100мм.вод.ст., с отеками ног и наличием белка в анализах мочи. Женщина находилась на лечении по поводу гестоза в отделении патологии беременности. Роды в срок, масса при рождении 2890гр, шкала Апгар 5-7 баллов. В родильном доме была предложена госпитализация в отделение новорожденных, женщина отказалась. Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, на осмотр реагирует негативно, плачет. Б.род. 2,5-2,5см., напряженный, расхождение по сагиттальному и коронарному швам до 0,2см. Глазные щели S=D, взгляд не фиксирует, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие. Тонус мышц в конечностях повышенный, руки и ноги приведены к туловищу, кисти рук сжаты в кулачки. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. Тремор рук и подбородка. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какими еще синдромами характеризуется данное заболевание? 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5.Прогноз заболевания. Задача №3. В ПИТ родильного дома находится под наблюдение ребенок. Из анамнеза: ребенок переведен из родильного зала 3 минуты назад. От 1 беременности, 1 родов, роды в срок, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи, масса при рождении 3450гр., шкала Апгар 4-6 баллов. Беременность протекала с нарушением гемостаза с 34 недели, лечилась в отделении патологии беременности. Объективно: на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледные, оттенок их землистый, цианоз слизистых оболочек. Дыхание поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Симптом Грефе резко положителен. Напряжение большого родничка, плавающие движения глазных яблок, правосторонняя асимметрия лица. Вялость и сонливость ребенка сменяются резким беспокойством, иногда сопровождаются болезненным криком, тремором подбородка и конечностей, клонико-тоническими судорогами. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какая дальнейшая тактика врача палаты интенсивной терапии? 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного? 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5. Прогноз заболевания. Задача №4. На осмотре ребенок 20 дней, со слов мамы отмечается снижение активности ребенка, плохо сосет грудь. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 2 родов. Беременность протекала с тяжелым токсикозом I половины. Женщина находилась на лечении по поводу токсикоза в отделении гинекологии. Роды в срок, масса при рождении 3270гр, с однократным тугим обвитием вокруг шеи, шкала Апгар 5-7 баллов. В родильном доме была предложена госпитализация в отделение новорожденных, женщина отказалась. Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, на осмотр реагирует вяло, снижена спонтанная двигательная активность при раздражении ребенка, плач тихий. Б.род. 2,5-2,5см., ненапряженный. Глазные щели S=D, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие. Диффузная гипотония мышц, физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. Симптом «пяточных стоп», «плавниковых кистей». 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обосновать клинический диагноз. 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного. 4. В какой дозировке, и для каких целей используют Пирацетам у больных с данной патологией? 5. Указать сроки продолжительности позднего восстановительного периода при данном заболевании. Задача №5. На осмотре ребенок 5 месяцев, со слов мамы ребенок отстает в физическом развитии, хорошо голову держит с 4 месяцев, не переворачивается. Не интересуется игрушками. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 1 родов. 1 беременность медицинский аборт без осложнений. Настоящая беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности и угрозой выкидыша в течение всей беременности. Находилась не однократно на стационарном лечении. В 35 недели заболела ОРВИ, с подъемом температуры тела до 39, была госпитализирована в отделение патологии беременности. Через 3 дня отошли воды, начались роды. Продолжительность родов 3ч.40 мин., масса при рождении 2050гр. Шкала Апгар 6-8 баллов. После родильного дома находился на стационарном лечении в отделении новорожденных по поводу недоношенности, церебральной ишемии. Объективно: на осмотр реагирует спокойно, масса 5200гр., Б. род. 2,0-2,0 см не напряжен, м. род. 0,3-0,3 см. швы черепа закрыты. Глазные щели S=D, легкое сходящиеся косоглазие. Снижение мышечного тонуса в конечностях, физиологические рефлексы угнетены. Ребенок мало гулит, не интересуется окружающей обстановкой. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Указать сроки продолжительности восстановительного периода при данном заболевании. 4. В какой дозировке, и для каких целей используют Энцефабол у больных с данной патологией? 5. Описать показатели нервно-психического развития здорового ребенка 5 месяцев. Задача №6. На осмотре ребенок 1 месяц 1 неделя, жалобы со стороны мамы ребенок плохо засыпает, продолжительность сна 30-40 минут как в дневное время, так и в ночное. Часто и обильно срыгивает. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, беременность протекала с угрозой выкидыша до 18 недель (принимала дюфастон), во второй половине беременности гестоз с повышением АД 130-140/80мм. вод. ст., отеки ног к вечеру, в анализах мочи без патологии. Роды в срок, масса при рождении 3240гр., шкала Апгар 6-8 баллов. Из родильного дома выписаны домой на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет. Б.род 2,0-2,0см напряженный, швы черепа закрыты. Глазные щели S=D, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие, Гипертонус мышц конечностей, руки и ноги согнуты в суставах и приведены к туловищу (поза эмбриона), физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Выраженный тремор рук и подбородка. 1.Поставить клинический диагноз. 2. Обосновать диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту? 4. Какие препараты необходимо назначить с дегидратационной целью? 5. Какие клинические синдромы восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС вы знаете? Задача №7. На осмотре ребенок, рожденный дома, от женщины, не состоявшей на учете в женской консультации по данной беременности, самостоятельно не обследовавшейся. Последние men sic были 7 или 8 месяцев назад. Объективно: состояние ребенка страдает, кожные покровы в обильной сыровидной смазке, пупочное кольцо ближе к лону, выраженный пушок на спине, ушные раковины мягкие, эластичные. Кожа розовая с выраженным сосудистым рисунком. Дыхание пуэрильное, тоня сердца ясные ритмичные, пульс 120 в минуту. Череп симптом «фетровой шляпы», Б. род. 3,0-3,0 см., м. род. 0,5-0,5 см, расхождение по сагиттальному шву 0,1см. Окружность головы 31 см., окружность груди 29см, рост 46см, масса 1980гр. Глазные щели S=D, плавающий взгляд. Гипотония мышц конечностей. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Обоснование клинического диагноза. 3. Опишите симптом «фетровой шляпы». 4. Какая дальнейшая тактика врача? 5. Прогноз заболевания у данного ребенка. Задача №8. На осмотре врача скорой помощи ребенок 8 месяцев, с жалобами со слов мамы судорожный припадок с потерей сознания. Ребенок на фоне плача, внезапно замолчал, у него произошло резкое напряжение туловища и конечностей, ребенок посинел, запрокинул голову, глаза при этом были открытые, заведенные вверх и в сторону, через некоторое время начались подергивания конечностей. Мать пыталась справиться с приступом самостоятельно: встряхивала ребенка, брызгала ему в лицо водой, растирала ладони, но судороги не прекращались. Отец ребенка вызвал «скорую помощь». К моменту прибытия врача судороги продолжались уже 15 минут. Из анамнеза: родился от 1 беременности, 1 родов недоношенный Масса при рождении 2000гр., шкала Апгар 6-7 баллов, после рождения лечился в стационаре по поводу гипоксически-геморрагического поражения головного мозга, состоит на диспансерном учете у невропатолога, получает лечение по поводу гипертензионного синдрома. В настоящее время болеет ОРЗ. На 3 день заболевания состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,0°, ребенок стал очень беспокойным, отказывался сосать грудь матери. Участковый врач заподозрил отит, назначил амоксиклав. После ухода участкового врача у ребенка развился судорожный приступ. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какая дальнейшая тактика врача скорой помощи? 3. Какие методы дополнительного нейровизуализирующего исследования необходимо провести данному ребенку? 4. Дать определение фебрильных судорог. 5. Дайте клинико-диагностическую характеристику фебрильных судорог. Задача №9. На приеме ребенок 6 дней, жалоба со слов мамы ребенок беспокойный, плачет без видимой причины, дрожит подбородок. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении 3540гр, шкала Апгар при рождении 8-8 баллов. К груди приложен на 1-йе сутки. Сосет грудь хорошо, не срыгивает, лактация достаточная. Объективно: на осмотр реагирует адекватно, 40 минут назад покушал, неплачет. Глазные щели S=D, взгляд фиксирует кратковременно. Вызывается спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются, быстро угасают. Тремор подбородка при беспокойстве. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Какие клинические синдромы церебральной ишемии I степени в острый период существуют? 3. Указать сроки продолжительности острого периода при перинатальном поражении ЦНС. 4. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить ребенку? 5. Какая дальнейшая тактика ведения данного ребенка? Задача №10. В ПИТ родильного дома находится под наблюдение ребенок. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, в тазовом предлежании. Масса при рождении 3200гр., шкала Апгар 3 балла на первой минуте, ИВЛ (интубация трахеи). Беременность протекала с нарушением гемостаза с 34 недели, лечилась в отделении патологии беременности. Объективно: на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледо-розовые, проводится ИВЛ мешком «Амбу», слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание аппаратное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Глаза не открывает. Напряжение большого родничка, Правосторонняя асимметрия лица. После подключения ребенка к аппарату ИВЛ через 1 час вялость и сонливость ребенка сменяются резким беспокойством, тремором подбородка и конечностей, клонико-тоническими судорогами. 1. Поставить клинический диагноз. 2. Дальнейшая тактика врача палаты интенсивной терапии. 3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и офтальмоскопии у данного больного? 4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании. 5. Прогноз заболевания у данного пациента. ^
|
